【每日一诵】伤寒论第240条

第240条

病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之。脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。

导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！

金·成无己《注解伤寒论》

虽得阳明证，未可便为里实，审看脉候，以别内外。其脉实者，热已入腑为实，可与大承气汤下之；其脉浮虚者，是热未入腑，犹在表也，可与桂枝汤，发汗则愈。

清·吴谦《医宗金鉴》

【注】

病人，谓病太阳经中风、伤寒之人也。太阳病烦热，汗出则应解矣。今又寒热如疟状，每至日晡所即发潮热，日晡者，乃申酉阳明王时，故曰：属阳明也。证虽如此，当审其果尽归阳明耶？抑或尚兼太阳也？故又当以脉辨之：若脉实者，邪已入里，则汗出潮热，为阳明下证，宜与大承气汤下之；若脉浮虚者，邪尚在表，则寒热如疟，仍属太阳当汗之证也，宜与桂枝汤汗之。

【集注】

程知曰：病人得汗后，烦热解，太阳之邪，将尽未尽，其人复如疟状，日晡时发热，则邪入阳明审矣。然虽已入阳明，尚恐未离太阳，故必重辨其脉，脉实者可下；若脉浮虚者，仍是阳明兼太阳，便宜汗而不宜下也。

清·柯琴《伤寒来苏集》

烦热自汗似桂枝证，寒热如疟似柴胡证。然日晡潮热，期属阳明。而脉已沉实，确为可下，是承气主证主脉也。当与不大便六七日，互相发明。

清·黄元御《伤寒悬解》

太阳表证未解，而生烦热，汗出则烦热解矣。乃汗后又如疟状，每日日晡时发热者，此属阳明也。日晡，申戌之交，阳明旺盛之时也。《汉书·天文志》：正月旦决八风，旦至食为麦，食至昳为稷，昳至晡为黍，晡至下晡为菽，下晡至日入为麻。各以其时，用云色占种所宜。（按：日晡在日昳之后，下晡在日入之前，正申酉戌，燥金得令之时也。）阳明有经证，有腑证，经证表热外发，其脉浮虚，腑证里热内结，其脉实。脉实者，宜下之，以泻其里热，脉浮虚者，宜发汗，以泻其表热。下之与大承气汤，大黄、芒硝破结而泻热，厚朴、枳实降浊而消满也，发汗宜桂枝汤，姜、甘、大枣补脾精而和中气，桂枝、芍药通经络而泻营郁也。

清·曹颖甫《伤寒发微》

病人烦热，汗出即解，如疟状者，太阳阳明并有之。太阳篇云：「太阳病，得之八九日，发热恶寒，热多寒少，一日二三度发，面有热色，无汗而身痒者，桂枝麻黄各半汤证也。」又云：「服桂枝汤大汗出，形似疟，日再发者，汗出必解。此桂枝二麻黄一汤证也。」若日晡所发热，则属阳明。阳明之病，日晡所发热有二因。一由阳衰阴盛，地中水蒸气上出之时，病气与之反抗。一由日暮之时，草木发出炭气，病气与之化合，惟与水蒸气反抗者，不必见谵语，与草木炭气化合者，必有谵语，为其昏气重也。故同一日哺所潮热，而有胃中燥实与不燥实之别，见证同而治法不同，皆当决之于脉。脉滑大而坚实，则为大承气证，若脉但缓而不实，则为桂枝汤证。仲师言浮虚者，不过对上脉实言之，非虚弱之虚也。独怪近人遇「时以汗解，时复发热」之证，不问太阳、阳明，通谓之湿温，日进桑叶、菊花、银花、连翘、石斛、生地等药，即稍近高明者，亦不过能用苍术、白虎，药不对病，庸有济乎。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

这一条论述表里证的辨证与治疗。

以前讲阳明病的表证，一个是桂枝汤证，一个是麻黄汤证。其法是阳明病，脉迟，汗出多，微恶风寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。这一条是太阳之表。大家在这一点上可能不太理解，因为太阳表好理解，太阳是主表的，阳明表就不太好理解。

脏腑经络都有一个里外的问题，一个经证，一个腑证，或者是脏证，这是发病的一个规律。在外就叫经证，在里的叫腑证、脏证。六经是统八纲的，每一个病里都有表里、寒热、虚实、阴阳。太阳主表就是表纲，阳明主里就是里纲。六经病，一个经分一个病，也分表里、寒热、虚实。所以太阳病主表，太阳也有里证，有寒证、也有热证，有虚证、也有实证。每一个经都是这样的，这是张仲景的辨证论治的思想，我们学习《伤寒论》时要抓住其中主要的思想，它有重点，也有一定的灵活性。

重点是什么？太阳主表，以表证为主。所以头一条就是太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒，讲表纲。阳明病虽然也有表证、也有寒证，但以里实证为主。所以阳明之为病，胃家实是也。它的提纲里就叫胃家实。但是这并不代表阳明不包括别的病。讲胃家实，但不只讲胃家实，它还讲其他的病。其他的病，就是以里实为主的以外的病，有表、有里，有寒、有热，有虚、有实，这样形成一个辨证的理论体系。这是第一点。

六经都有表证。举个例子，太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。到这时候怎么理解？得把前提搞清楚。人身上有经、有脏、有腑，经络实联系于体表，经络受邪就叫表，脏腑受邪就叫里。太阳主表，但是膀胱蓄水就叫太阳里证；阳明主里，阳明表证还得把它叫经表证。所以尤在泾的分类法，病有表里、寒热、虚实，这体现一分为二，用阴阳两纲来统摄表里、寒热、虚实的病情的变化。所以这两条，冠了个阳明病。阳明病就不是太阳病，症状不同。在太阳病里，桂枝汤证什么证？太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。这是一条，是中风的提纲。第12条太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。这两条只指中风说的，和阳明中风桂枝汤证脉迟，汗出多，恶寒少，是有差别的。

但是，这一条注家很多，有的说这个病是在太阳，表邪刚往里一传，还没有到里，就形成了这样的一个证。也有的说，既然是阳明病了，阳明就是胃家实，胃家实就是大便干燥，但是它还有表不解，还有汗出，微恶寒，可以先用桂枝汤发汗。像太阳篇讲的那样，若不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。和这个意思是相同的。这也是一个注家的意见。刚才我们的一些同志说是不是太阳和阳明合病？这些体会都是可以的，因为这个见愚见智，要不怎么说百花齐放，百家争鸣。大家可以体会，但是有一个前提这是表，可以发汗，要是恶寒少，出汗多，还得用桂枝汤发汗，这是没有错的。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

「又如疟状」，应该是个「复」字，「复」这里当「反」意讲。「复如热状」，这是《玉函》经里头的，它后边有注，这个应该改成个「复」字。日晡所发热者，属阳明也。脉实者，这个「宜下之」，在《玉函》经里头是个「当」字，「当下之」。脉浮虚者，当发汗。下之宜大承气汤，不是个与字，发汗宜桂枝汤。它这个改个当字可以，不改也行啊，这都讲得通，它改个当字呢，它下面用的宜，这个古人用字啊，它念着也顺口，它原来可能就是个当字，这个问题都不大，改不改都行，都能讲。但是这个又字，不如复字，复字当反讲。

那么病人发烦热，你们想想，那个烦热指的什么说的，这个是指大青龙汤证说的，咱们前头不讲了吗，「太阳中风，脉浮紧，发热无汗，身疼痛，不汗出而烦躁者」，一般的那个表实证啊，它不那么烦躁，可是这里它有热啊，不汗出而烦躁，所以它底下搁个汗出则解，也就是大青龙汤证不汗出而发烦躁，那么用大青龙汤达到汗出，那么它这个就解了，它是这么来的。

可是解是解了，复如疟状，反而它就变成了这个病，像发疟疾似的，指的什么说呢，指的这个发热有定时，日晡所发热，日将暮的时候它发热，那么这个时候的发热属阳明也，这是属于专属阳明证的。脉实者，当下之，这个时候看看它的脉，如果脉实，肯定它是由表传里了，应该下。脉浮虚者，当发汗，那么这个呢还是表不解呢，这个根据什么呢，前头讲了，时发热，汗出者，宜桂枝汤，它也是定时发热。

这个日晡所发热呀是定时发热，这个桂枝汤证也是每天这个时候发热，它定时发热，而要汗出，这是桂枝汤证，那么这个日晡所发热又属阳明，所以在这个是两方面都可能的。那么这个时候，你得辨它这个脉，如果是脉沉实而有力，肯定它是传里了，那就得泻；脉还浮，那还是在表，脉虚它是经过大发汗了，用过大青龙汤了嘛，那它津液不足了，当然还是桂枝汤证。所以脉浮虚者，没有明显的发热恶寒的那个表证，和阳明病的这个身热汗出、不恶寒但恶热的这么一种征候，就是没有明显的那个表里证。所以这个脉实和脉虚是个对比，这个实呢，是实而有力，就是脉跳动也有力度，这个为之实，跳动无力的则为之虚，这个也是判断的根据。

前面这两句话，「病人烦热，汗出则解」，说明这个病一开始它来势猛峻的很，所以用了大青龙汤，那么大青龙汤它是内以清热、外以解表的这么一个方剂，发汗也相当的重。那么这个药方吃下去后，这个表将罢而将传里的时候，这个病就是急剧变化，那么正在变化莫测之时，这时候要是大夫一缓哪，可就变证百出啊。

所以这个治病不但要辨证，还得详审当时的病情，一般来说只是日晡所发热而已，还没发潮热，那是不能用大承气汤的。但在这个情形之下，那是不得了的，它由于用完大青龙汤后，反而又传里，你看看这个病，这时正在急剧发生变化之时，最应以大投方剂来止住病势，所以才用大承气汤，这个你往后看急下那几条就知道了，这个病来势是很猛暴、变化很快的。

所以这个在临床上很不容易呀，尤其是问症要详细，你不问怎么知道他吃过大青龙汤呢，是不是，如果一开始就是我们个人治病，当然心里面明白，可要是旁人已经治过的病，赶上这个时候找你来了，你不详细问是不行的。

子恒试注

病人主要症状表现为心烦发热，发汗后症已解除，但是像疟疾一样，每天在日晡所时定时发作。日晡所时为阳明所主，辨证应属于阳明病。但是桂枝汤证也有定时发热汗出的情况（互参第54条），所以需要通过脉象辨别是阳明实证还是桂枝汤证。脉实而有力属阳明实证，适宜攻下治疗，可选择大承气汤。脉浮主表证，虚而无力主表虚，适宜发汗解表，可选择桂枝汤。

【条文互参】

：病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。

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版权说明

版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。

前文提要

第219条：三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。

第220条：二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。

第221条：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则燥，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之。

第222条：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。

第223条：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

第224条：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

第225条：脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

第226条：若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。

第227条：脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。

第228条：阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。

第229条：阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。

第230条：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

第231条：阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。

第232条：脉但浮，无余症者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。

第233条：阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

第234条：阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。

第235条：阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。

第236条：阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

第237条：阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。

第238条：阳明病，下之，心中懊憹而烦。胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

第239条：病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。

自我测验

第240条：病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之。脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。

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