【每日一诵】伤寒论第244条

第244条

太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。

导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！

金·成无己《注解伤寒论》

太阳病脉阳浮阴弱，为邪在表；今寸缓、关浮、尺弱，邪气渐传里，则发热汗出，复恶寒者，表未解也。传经之邪入里，里不和者必呕；此不呕但心下痞者，医下之早，邪气留于心下也。如其不下者，必渐不恶寒而渴，太阳之邪转属阳明也。

若吐、若下、若发汗后，小便数，大便硬者，当与小承气汤和之；此不因吐下、发汗后，小便数，大便硬，若是无满实，虽不更衣十日无所苦也，候津液还入胃中，小便数少，大便必自出也。渴欲饮水者，少少与之，以润胃气，但审邪气所在，以法救之。如渴不止，与五苓散是也。

清·吴谦《医宗金鉴》

【按】

「但以法救之」五字，当是「若小便不利」方与上文小便数，下文渴者之义相合。此条病势不急救之之文，殊觉无谓，必有遗误。王三阳亦云；此处五苓散难用，不然经文「渴者」之下，当有阙文也。

【注】

太阳病脉浮缓而弱，中风脉也；发热汗出恶寒，中风证也。不呕则里气和，缘何而有心下痞证？此必以医下之故也。如其不经医下，邪热自传于里，病人不恶寒而渴者，此邪去太阳，已转属阳明也。若小便数者，大便必硬，然使不更衣十余日，而无或满或痛之苦，是仍属虚燥不实之硬，不可议下，俟之可也。如或渴欲饮水，必是胃中干燥，当少少与之以滋其胃可耳。其或小便不利而渴者，是又为水停不化，宜五苓散以导其所停之水矣。盖病在膀胱，故仍治太阳而不治阳明也。

【集注】

张兼善曰：十日不更衣，而不用攻伐何也？曰：此非结热，虽不大便，而无潮热谵语可下之证，当须审慎，勿以日数久而辄为攻下也。

喻昌曰：寸缓、关浮、尺弱，发热汗出恶寒，纯是太阳中风未罢之证，设非误下，何得心下痞结耶？如不误下，而太阳证必渐传经，乃至不恶寒而渴，邪入阳明审矣。然阳明津液既偏渗于小便，则大肠失其润而大便，与肠中热结自是不同，所以旬日不更衣无所苦也。

汪琥曰：小便数大便硬，仲景论中何以无治法耶？盖此正是仲景不须用药处，俟其阴阳自和，则小便渐少，大便必自出也。

清·柯琴《伤寒来苏集》

此病机在渴，以桂枝脉证而兼渴，其人津液素亏可知。小便数则非消渴矣。以此知大便虽硬，是津液不足，不是胃家有余，即十日不便而无痞满硬痛之苦，不得为承气证。饮水利水，是胃家实而脉弱之正治也。不用猪苓汤用五苓散者，以表热未除故耳。此为太阳阳明之并病。余义见五苓证中。

清·黄元御《伤寒悬解》

太阳病，寸缓关浮，犹是中风之脉，而尺弱，则肾气不充。其人发热汗出，复恶寒，不呕，太阳表证未解，而但有心下痞者，此以医误下而成痞，非阳明也。如其心下痞不因攻下，外不恶寒而内有渴证者，此是太阳表解，转属阳明也。盖太阳之病，表未解而误下，则成痞，阳明之病，不俟攻下，而胃气上逆，壅碍胆经降路，亦成痞。而胃逆必呕，土燥必渴，胃热外蒸，必不恶寒，合观诸证，故知是转属阳明。若其小便数者，其大便必硬，然尺弱肾寒，原非阳旺，虽不更衣十日，亦无所苦也。其渴欲饮水，止可少少与之，但以法稍救其口舌干燥而已。缘其渴是土湿，而非火升，非土燥而水涸，宜五苓散泻水而燥土也。

清·曹颖甫《伤寒发微》

太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴，此转属阳明也。小便数者，大便必鞕，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水者，少少与之。水停心下，但以法救之。渴者宜五苓散。（此条订正）

太阳之病误下成痞者，则太阳标热陷于心下，而关上之脉独浮，是为大黄黄连泻心汤证。关上浮者，阳热在胸中故也。今寸缓关浮尺弱，发热汗出而复恶寒，病不在膈上，故寸缓。肾阳虚，故尺弱。虽关上见浮，胸中阳热独盛，而太阳之表寒未解。夫心下痞而复恶寒汗出者，则又为附子泻心汤证（泻心汤加附子，以救表阳）。不呕而但痞，则心下本无水气可知，故证情与干呕之甘草泻心汤殊异。但太阳误下成痞，虽部位当胃之上口，要不为转属阳明，如未经误下，病人不恶寒反恶热，大渴引饮，表里俱热，乃真为转属阳明也。阳明病法当多汗，然又有肠胃无实热，不能蒸水液成汗，而小便数者，其大便必硬。不更衣十日无所苦，虽硬不可攻之，此时津液不能上承，亦当渴欲饮水，但须少少与之，而不宜过多，所以然者，阳热少而蒸化难也。

惟节末「但以法救之，渴者宜五苓散」二语，则殊有未妥。盖此节所论为小便数而阳热不甚之证，设令为水湿中阻，津液不得上承，则以五苓散利其小便。中气既通，内藏津液，自当随阳上达。今小便既数，大便复硬，则其渴为津液内竭。岂有津液内竭之证，而反用五苓散者乎？愚按「少少与之」下，当脱「水停心下」四字。盖津液内竭而渴欲饮水，原不同阳明热盛者易从汗泄，必有水停心下之弊。设水停心下，津不上承而渴，但用五苓驱水下行，然后中气通而津液上达，不治渴而渴自止矣。太阳篇云：「渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。」所谓法也。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

这条总共有四个证，一个是痞，一个是阳明病，一个是脾约，一个是蓄水。太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。这是心下痞。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。这就转属阳明了。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。这是脾约。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。这是膀胱蓄水。

开头是从太阳中风来的。太阳病，寸缓关浮尺弱，实际上就是脉浮而缓的意思，是阳浮而阴弱、太阳中风之脉。发热汗出，复恶寒，是中风之证。发热汗出，恶寒、恶风，脉浮缓，这就是太阳中风的表虚证。

不呕就是说这个病还没传到少阳。但心下痞怎么来的？此以医下之也，因为医生泻下伤了胃气。表邪因为误下，就构成了心下痞。所以这个表邪误下以后可以构成心下痞。这是一种情况了。也有如其不下者，病人不恶寒而渴，以前有恶寒，现在不恶寒，不但不恶寒而且还口渴，此转属阳明也。一转属阳明，那就化热了，伤津了，成燥了，所以它就口渴。这两个情况，一个是误下的，一个是转属的。

转入阳明以后，小便数者，大便必硬，小便频数，这也是津液旁渗，为什么津液旁渗？因为胃里有燥热，津液回不来，阴阳不能调和，津液不能调和，所以小便就偏渗而多，相应地，大便必硬。大便硬了就拉不下，所以就不更衣，不能够大便。不更衣十日，无所苦。肚子也不胀、不满、不痛、不疼，可是十多天没大便了，在太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明三个阳明病中，这个属于脾约。因为脾约就是这样，虽然不大便，但是无所苦。这是由于伤津液，肠胃燥，脾阴被约，而不是正阳阳明燥热成实，腑气痞塞，肚子胀满疼痛。

有变成阳明病口渴的，有变成脾约的，也有口渴，愿意喝水，少少与之，以法救之。过去讲的太阳病篇，脉浮发热，微热消渴，小便不利，前边有一个对比的笔法，发汗后，大汗出，胃中干燥，欲得饮水者，少少与饮者，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。这个和那个意思一样。口渴了，胃里有点儿燥，所以少少给点儿水喝，润润胃燥，可以自己好了。如果小便不利，这个渴者前边有个小便不利，如果小便不利口渴欲饮，给他喝水就不行了，因为有小便不利，有膀胱蓄水，所以就用五苓散。

这一条的意思就是在太阳病中风的前提之下，下边有不同的转归，可以有病心下痞，可以病传到阳明，有不更衣十数日、无所苦的，也有热郁膀胱水蓄的五苓散证。那么这一条有什么意义？有的注家说意义不多大，就给删去了。底下这渴欲饮水，少少与之，但以法救之，就不注解、删掉了，认为这是王叔和的错简。过去一些注家注《伤寒论》，只要发生看着别扭的文字，就把过错推给王叔和，王叔和的身上受了很多不白之冤。

我体会这一条有点儿意思，因为这里涉及一个白虎汤证的口渴，一个不更衣、不大便十日、无所苦的一个脾约证。这个还是和阳明有关系的，一个是脾约，不是大便有燥屎，因为无所苦、没有腹证。口渴是阳明的热证，你看承气汤证那么厉害的燥屎，不谈什么口渴，只是阳明热证才谈口渴。底下五苓散证也有口渴，但是这个口渴是小便不利，有与阳明的胃燥的口渴相互鉴别之意。一个是转属阳明，一个就成为太阳膀胱蓄水，这两个是不同的。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

这是共计有这么三段的一个条文。它本来是太阳病，寸缓关浮尺弱，寸缓者就是津液不足于外，古人说寸缓则为中风，就是太阳中风，那么尺弱也是一样的，弱则为亡血，就是血液少。那么在前头也有，「营气不足，血少故也，所以脉迟」，那么关浮。这个脉啊总而言之就是脉浮缓，脉浮缓弱就是太阳中风的脉。

那么它为什么要这么分呢，它也有它的用意的。这个关以候胃，就是心下部位，这个浮呢在这里是主热，浮它也主外也主热，也主表也主热。这个关浮呢，就是心下的痞，这个痞是热痞了，这个用泻心汤治疗了，它是指的这个说的，它把这个脉用部位来说明病理情况。

那么我们看这缓和弱的脉不好分，这个缓指脉道松弛，你看我的这个烟卷这么拿着紧，它裹的紧。如果你把这个烟倒掉一半你摸这个烟卷就缓，松弛，没力，这是对脉横向上说的，它有紧有缓。那么那个弱呢？弱它从弦上说，脉弦就是脉上下崩直，弓弦那个弦，弹弦那个弦，有新张之弦，一摸上下溜直。日久你也不上弦了，这个弦就松弛了，就是弱了。所以这个弱啊，是冲脉上下、直向看的，这个弱是上下不紧了，这个在理上讲是有的，可是在指向上分别也很难，这个缓和弱分别很难。所以张仲景这个书，它的缓和弱是通用的。它说「太阳中风，发热，汗出，恶风，脉缓」，可它讲那个太阳中风治疗的时候，它就讲「阳浮而阴弱」，它就有讲个弱，可见这缓和弱在手相上分辨就很难。在这个理论上是有的，存在的。

那么这个脉，总而言之，它是属于太阳中风的脉，脉浮而缓弱。其人发热汗出，复恶寒，就是太阳中风的症。太阳中风，发热汗出，还恶寒。那么不呕，说明没传到半表半里，那就没有柴胡证。但心下痞，它没传少阳，胁下不结，没有胸胁苦满，可是心下痞，心下这地方闭塞不通，那么这种病理情况，表还没解，而有心下痞硬，这大概是医下之作用的毛病。下之表没解，那么外邪内陷，所以心下痞，大概是这种情况，这头一段说的就是这个。

但是它没说这个的治疗法则，事实上这个前头都有啊。那么应该先用桂枝汤以解外，然后以泻心汤再以治痞，或者大黄黄连泻心汤，或三黄泻心汤，我就用三黄泻心汤机会多，这是一段。

如其不下，病人不恶寒而渴者，转属阳明也。如其不下，这个病人已经不恶寒。根据上头是发热汗出，不恶寒，只是心下痞而又渴，那是转属阳明了。这渴，内里头一热就渴。那么这个痞呢，它问题也不大，它不是大实大满，只是痞，稍有点内实的样子，问题不大。它转属阳明，转属阳明就是太阳转属于阳明，太阳病还没结束呢，转属就是并病的互释，转属也是个并病，但是太阳病将要罢了，它已经不恶寒了嘛，又出现渴，阳明病已显了。小便数者，这时候小便频数的厉害，那么大便可要硬了，虽然大便硬也不谵语，也不怎么的，说明里头的热并不太厉害，不更衣十日，无所苦也。

这就是我们前头说的那个津液内结，而造成的大便硬，只是由于小便数而造成大便硬，虽然十日不大便，也不为所苦。这个言外呢，不可以攻。那么可以考虑用后面治脾约的麻子仁丸，不过还得看病的轻重了，如果重，同时多少有点热可以使麻子仁丸，不然的话那就得用导之之法，像蜜煎导、猪胆汁那种法子。

那么假若它渴而欲饮水，那可以少少与饮之，但以法救之。少少与饮之，不要给喝的多，喝的过多非喘不可，它这个没有多大点的热，它是由于小便数而伤到津液，水一点点慢慢给，胃和者愈。渴者，这渴者是喝水了还渴，它是承上边的两段说的。

这个「渴者，宜五苓散」，是接头一段下之后，表还有热未解，同时心下痞，这个心下痞它是由于停水的关系，五苓散证也有的，它由于下气上冲，造成小便不利，可是这个绝对不是小便频数。小便不利微热而渴，那才是五苓散证，那么这个心下痞正是水气逆于心下。所以这是个简文，它这个为什么不详说呢，因为它通过「渴者」这两字就代表了，前头都有。

这个是承接第一段，第二段也是一样。要是不下也能发生这样的症候，病人有微热、不恶寒而渴，但是它没转属阳明，而且还有小便不利，这种渴也是停水不行的，也可以用五苓散。所以它就是在渴上发挥的，并不是说转属阳明、小便数，你还给吃五苓散，那是不对的，咱们前头讲的猪苓汤都说过了，是不是，它已经丧失津液了，你不能够再使五苓散。

我们前头也讲过那个风湿相搏的白术附子汤，它有一个「小便利，大便硬者，去桂加术」，那个加术，它治小便利，这个我当时也讲过，你看那个真武汤，也是术附为伍，因为它是这个泌尿机能松弛，不能收摄，那么使这个能让机能恢复而再加上去水的药，它反倒治小便利。可是五苓散不行，五苓散利尿相当有力了，而且这是个阳明病，真要是内传阳明，这桂枝它不治里热的，所以在这里大家很有争论的。

总之，我认为这个渴者是另起的，不是接着上边的，不是说少少与饮之，而还渴不止，就用五苓散，这个不是的，它已经大便硬了，你不要再给利水了，复利其小便是不行的，猪苓汤都不能用，那五苓散就更不能用了。这是个简文，它为什么不详细说呢，因为这前头都说了。你们回头看看五苓散，前头说的那些条文就知道了。

子恒试注

太阳病，寸脉缓，关脉浮是中风之脉，尺脉弱同尺脉迟，是里虚之脉（互参第50条），病人发热汗出，原本恶寒已经消失，但有出现反复，辨证属于太阳中风兼有正虚。无呕吐，说明邪气未传少阳。只是心下胃脘处有痞满之感，这是因为医者误用下法所致，表邪误下，正是心下痞的病因（互参第131条）。

如果医者未使用攻下之法，病人发热汗出无恶寒，伴有口渴，是太阳病传入阳明的征兆。邪入阳明，阳明之热迫津液外泄，出现小便频数，津液从小便渗出，津液受损，大便必然硬结难下，此正属太阳阳明病，即脾约证。但十余天不解大便，也未见腹痛腹胀等不适，原因在于大便硬结是津液不足所致，而非阳明腑实证，并无燥屎内结，腑气尚通。

如果因胃中燥而出现口渴欲饮水，需要少量频饮以润胃燥。如果是大量饮水，导致胃中停水，可能出现喘证；或是湿与热结，可能会因为阳明湿化而出现发黄等问题。

如果发热汗出恶寒，口渴，伴有小便不利，是膀胱蓄水，属于病由太阳中风传入太阳之腑，需要使用五苓散治疗（互参第71条）。

【条文互参】

：脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然?以荣气不足，血少故也。

：病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸。

：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。

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版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。

前文提要

第224条：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

第225条：脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

第226条：若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。

第227条：脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。

第228条：阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。

第229条：阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。

第230条：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

第231条：阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。

第232条：脉但浮，无余症者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。

第233条：阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

第234条：阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。

第235条：阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。

第236条：阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

第237条：阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。

第238条：阳明病，下之，心中懊憹而烦。胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

第239条：病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。

第240条：病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之。脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。

第241条：大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

第242条：病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒，不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

第243条：食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。

自我测验

第244条：太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。

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