【每日一诵】伤寒论第236条

第236条

阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升；内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！

金·成无己《注解伤寒论》

但头汗出，身无汗，剂颈而还者，热不得越也；小便不利，渴引水浆者，热甚于胃，津液内竭也；胃为土而色黄，胃为热蒸，则色夺于外，必发黄也。与茵陈汤，逐热退黄。

清·吴谦《医宗金鉴》

【注】

阳明病发热汗出者，此为热越，小便若利，大便因硬，不能发黄也。但头汗出身无汗，是阳明之热不得外越，而上蒸也。小便不利，湿蓄膀胱也；渴饮水浆，热灼胃府也。此为湿热瘀蓄在里，外薄肌肤，故身必发黄也。茵陈蒿汤主之者，通利大、小二便，使湿热从下窍而出也。

【集注】

方有执曰：越，散也，头汗瘀热发黄注皆见太阳篇中。茵陈逐湿瘀之黄，栀子除胃家之热，大黄推壅塞之瘀，三物者，苦以泄热，泄热则黄散矣。

程应旄曰：头汗出，身无汗，剂颈而还，足征阳热之气，郁结于内而不得越，故但上蒸于头，头为诸阳之首故也。气不下达，故小便不利，府气过燥，故渴饮水浆。瘀热在里，指无汗言，无汗而小便利者属寒，无汗而小便不利者属湿热，两邪交郁，不能宣泄，故盦而发黄。解热除湿，无如茵陈、栀子清上，大黄涤下，通身之热得泄，又何黄之不散耶？

清·柯琴《伤寒来苏集》

阳明多汗，此为里实表虚，反无汗，是表里俱实矣。表实则发黄，里实则腹满。但头汗出，小便不利，与麻黄连翘证同。然彼属太阳，因误下而表邪未散，热虽里而未深，故口不渴、腹不满，仍当汗解。此属阳明，未经汗下，而津液已亡，故腹满、小便不利、渴欲饮水，此瘀热在里，非汗吐所宜矣。身无汗，小便不利，不得用白虎；瘀热发黄，内无津液，不得用五苓。故制茵陈汤以佐栀子、承气之所不及也。但头汗，则身黄而面目不黄；若中风不得汗，则一身及面目悉黄。以见发黄是津液所生病。

清·黄元御《伤寒悬解》

汗出而湿热发泄，则不发黄。但头汗而身无汗，湿热莫泄，而小便又复不利，故身必发黄。茵陈蒿汤，茵陈利水而泻湿，栀子、大黄，除烦而荡热也。

清·曹颖甫《伤寒发微》

阳明病，发潮热而多汗，则湿随汗去。肌肉皮毛，略无壅阻，断然不能发黄，此正与小便利者不能发黄证情相似。湿邪解于太阳之表，与解于太阳之府，一也。若「但头汗出，身无汗，剂颈而还」，则湿邪内壅而不泄。加以小便不利，渴饮水浆，湿热瘀积于三焦，外溢于皮毛肌肉而周身发黄。茵陈蒿汤茵陈蒿以去湿，生栀子以清热，生大黄以通瘀，而湿热乃从小溲外泄，而诸恙除矣。此证与太阳篇阳微结于心下，小便不利，渴而不呕者略同，故皆有但头汗出之证也。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

这条论阳明病不从燥化而从湿化，热大于湿发黄的证治。

阳明病先有热，有热成燥，有燥成实，这是阳明胃家实的主证（症）。也有阳明有热不化燥，热从湿结合而成为湿热的发黄的证候。所以阳明病也得一分为二。从燥化，大便干燥，小便多；从湿而化，小便少，大便不燥。为什么把湿热放在阳明篇里？说燥和湿、寒与热都是相对的，相对的就是辨证的问题了。阳明病可以病燥，也可以病湿，只说燥不说湿，那就是片面性。所以讲燥热也要讲湿热。阳明之气为燥，太阴之气为湿，阳明和太阴又是一个表里的关系，所以湿热和燥热与阳明都是有关系的。

阳明病发热汗出，此为热越。阳明病要是燥热证，有发热、有汗出，这叫热能够越。越者就是发阳、发越的意思，就是里的热能够向外头发越。这样一出汗，热由里向外一发越，就不能发黄也，阳明病就不能发黄。为什么？因为它已经从燥化了，身热、汗出伤津液，胃肠干燥，既有热还有津液干燥，大便硬结就成了阳明病的燥热实证。如果热不能越，没有伤津液的一些情况，就会但头汗出，身无汗，剂颈而还。剂者，齐也。

剂颈，就是齐于颈，头上出汗往下来就到脖子埂，再往下就没有了。剂颈而还，就是界限在脖子埂这地方，就回来了，别处就没有汗，下边就没有汗了。这就是热不能发越于外，津液也不会受到大量的损失，所以就没不会发生燥热的现象。为什幺它的热就不得越？因为里有湿，热与湿合，湿邪郁遏，热邪不能向外蒸发。因为有湿，湿热相结，湿是有形之物，又得从小便排泄。小便者是水的道路，水湿的排泄得从小便而出。现在因为有热，热和湿两个凝结，湿也出不去了，因此小便就不利。大便不利者从燥化也，小便不利者是从湿化也，这个小便不利，就从湿而化了。这是对比的文法。什么是燥？什么是湿？一个在小便不利，一个在大便不利；一个周身出汗，一个但头汗出。这很有层次。咱们学习《伤寒论》也学学文法。

湿也不得泻，热也不得越。湿热胶结，就有一个对比的问题，到底湿盛还是热盛？还是湿热都盛？渴饮水浆者，口渴愿意喝水，愿意喝浆，水就是水，浆就是浆，掏点儿米，古代的时候有浆水。渴饮水浆者，就是热大于湿，因为热的证候比较突出，此为郁热在里，虽然是湿热两个互相搏结，但是热比较大，就叫瘀热在里。热和湿瘀结在里，不能够排除体外，湿热熏蒸，使胆液失常，就发生黄疸。治疗要用茵陈蒿汤清热利湿。茵陈蒿汤这个方子就三味药，叫茵栀黄，茵陈、栀子、大黄。茵陈剂量要多一些，茵陈六两，栀子十四枚，大黄二两。上三味，以水一斗，要先煮茵陈。吃的时候就分温三服。因为原来这个病是小便不利，吃了茵陈蒿汤以后小便就当利了。尿色像皂荚汁状，色正赤。这个尿下来以后，经过一夜肚子就减了。意在言外，这个人还有腹胀，下文还有，黄从小便去也，黄疸从小便排泄出去了，就不发黄了。

茵陈蒿汤这个方子是经方，现在还被广大的医家所引用，现在中西医结合，各传染病医院，已经把茵陈蒿汤做成注射液。根据我知道的，大概有两种情况，一个是大黄注射液，治疗黄疸很好；再一个是茵陈蒿汤注射液，剂型就不是咱们中医喝的汤药了。人家是注射了，也可以打点滴，看起来中西医结合是好的，这样治疗疾病就快一些。

茵陈蒿是寒凉药，能够清热利湿，利肝胆，所以能够治黄疸。每个药都有主导作用，清利湿热的药很多，但是治疗黄疸，哪个药都不如茵陈理想。所以茵陈蒿治疗黄疸，有点儿像特效药，非吃不可。黄疸分两种，阳黄、阴黄。就是阴黄有的时候干姜、附子加上茵陈蒿，也管用。所以岳美中岳老说：中医有没有特效药？也有。他说：那茵陈蒿治黄疸我看就是特效药。茵陈蒿汤治疗黄疸，茵陈蒿为主，叫君药，这个药就能够清热利湿，能够利肝胆之邪，治黄疸是不可缺少的药物，尤其是里热的黄疸。

根据一些老大夫临床治疗黄疸的经验，茵陈蒿六两，现在就是六钱，三六一十八，不到20g，我们用的时候剂量要大一点儿，可以用到30g。6~8岁的小骇吃30g也可以。茵陈蒿没有什么副作用，剂量不要太小。这是一点。第二点，得了黄疸病的阳黄，浑身黄，全身亮如橘子色，小便不利，赤涩而短，是适于茵陈蒿汤的病证。除了用茵陈蒿汤外，要煮茵陈蒿水，用60~90g茵陈蒿煮水代茶，渴了就喝。注意要中西医结合，人家西医有化验，吃了茵陈蒿汤以后，黄疸的指数（该检验指标现已废止）降了多少有客观检查，不是说下的哗哗的，挺快的，有的时候下的还确实挺慢的。看着皮肤的黄是下去了，化验的时候还没恢复正常，这种情况也是很多的。所以湿热粘腻，如油入面，难解难分，不是轻而易举能治好。

我个人在临床上有教训，那时候在永定门，有个小学教师，姓张，一夜得了黄疸病。阳性黄疸，舌苔黄，眼睛黄，还有发烧，小便黄赤不利，心里也发烦，我给开了茵陈蒿汤了，吃了大约五六付，周身就不黄了，就好了。那时候是联合诊所，还得有病假，说行了，你这好了，可以上班了。把这事看得很容易，可还没到一个星期又回来了，又黄了。接着又吃茵陈蒿汤，吃了以后又好了。大概这么反复两次，这时候心里就感觉别扭，这个病怎么老反复？

就是治的没彻底就停药造成的，这是不行的。怎么叫彻底，怎么叫不彻底？现在中西医结合有化验，能看出来。后来我就琢磨一个方法，就是治阳黄要问两便，如果吃茵陈蒿汤，就问小便怎么样？如果小便还发红，即使肌肤的黄色去了，小便没改变过来，还得吃茵陈蒿汤，不能停药。什么时候小便的色淡黄了，不是那么很深了，就基本差不多了，再开几付，开上茵陈蒿当茶喝，巩固下来。大便色不发白了。一般黄疸的病人大便色发白。给吃茵陈蒿汤就要使大便由白而变黄，要记住了大便由白而变黄，有几次大便变黄色了，不拉白色了，小便由红黄变淡，这时候茵陈蒿汤就差不多了，能巩固住了。

为什么用大黄？因为这个病是湿热胶结。凡是有结的病，咱们过去讲了很多了，燥结、水热互结、血热凝结等凡是有结滞的，一定要用大黄。因为大黄能破结，能荡涤肠胃，推陈致新。因为茵陈蒿汤证是热盛，口渴饮水，肚子还胀满，所以得用大黄来荡涤一下肠胃，破湿热的凝结。为什么用栀子？栀子是苦寒而轻的药，能利三焦、利小便、清湿热，能够辅佐茵陈使湿热从小便而出。所以茵陈蒿汤和大承气汤、小承气汤不一样，这个方子利尿的方面要多一些，泻下的方面要少一些，为什么？因为它是祛湿、是利湿热，不是下燥热，因此张仲景说小便当利，不说大便当利。

茵陈蒿汤对于黑疸能治不能治？黑疸不黄了，身上现在很黑，皮肤面色都发黑了。黄疸要是重了，小便黑，就变成黑疸。有一些黑疸属于阴寒型的，那就排除在外了，有的属于女劳疸的也排除在外，我所说的黑疸还是湿热的，湿热黄疸严重的时候可以皮肤发黑，黑的看着怪害怕的，如果舌苔黄腻，脉滑，小便也是黄赤而短的，无论它时间多长，什么慢性肝炎，什么亚急性的肝坏死，不用管，还可以用茵陈蒿汤。因为有大黄就不敢用了，是不是这个病到了晚期了茵陈蒿汤就不可用了？这个不然，我在临床上是深有体会的，一样用。皮肤发黑了，只要见热证，湿热的实证，一样可以用茵陈蒿汤。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

阳明病，这是里热的一种症候的，发热汗出者，那个热越于外，这个不能发黄疸。但头汗出，只是头出汗，身无汗，剂颈而还，这个「剂」在《玉函经》就是齐，就是看齐的那个齐，大概古人的那个齐和剂通用，就是只脑袋有汗，一到颈项呢就没汗了，齐于颈项，在颈项以下就无汗了。身无汗，热即不得越于外，小便又不利，水又不得泻于下，它又渴引水浆，又嗜饮，这个当然有停饮了，这个热水瘀于里，湿和水是一样的，古人叫瘀热，这个热瘀于里呢，是一定要发黄的，这是古人的一种看法。

这个黄疸呢，古人认为是胃肠疾患，是怎么个疾患呢，有湿有热，湿热瘀于胃肠之里造成的，这是古人的看法。那么现在的黄疸呢离不开肝胆的疾患，尤其那个胆道受阻碍，所以古人对这个的看法有问题，但是古人这个治疗啊，对这个的治疗是有效的，你看我们这个方子吧，茵陈蒿汤主之。

这个茵陈蒿汤啊，里头茵陈是个利尿药，也解热，它是一个苦寒利尿解热的药物，栀子、大黄也都是苦寒的药物，都是去热的药物，所以从这个药物组成看，它是一个去热利湿的作用。那么根据这个，中医说瘀热在里啊，对于治疗，这个手段是相符合的，那么是不是因为瘀热在里而发黄疸呢，这是值得我们研究的一个问题，事实上当然不是了，这个有很多证明了。

但是发黄疸呢，常是郁热在里引起，这个发黄疸古人认为这个总是有热，而且发黄疸也常常小便不利，这个我们在临床上不断遇到这个事情，那么可以看到古人的看法有错误啊，但是临床的事实是这个样子。发黄疸的时候它是郁热在里的，但是这个病呢不一定是郁热在里造成的。

那么中医啊，我说到这个事了，它这个归依法则是通过实践的，这是多少年也不会错的，那么至于这个解释的方法，那就不一定了，所以我们对这个书啊，总是要有这么一个正确对待它的态度，就是它这个治疗方法方式是肯定的，那么古人有些解释是错的。

那么关于这个黄疸就是这样的，古人认为这是湿与热相瘀，脾受了蒸，就是脾胃这个属土色黄，湿热一蒸，那它就发黄了，这是古人的看法，这种看法是幼稚的，这个不一定是对的。但是这个病它既已发黄了，是要有热有湿，要小便不利的，所以这个治疗是正确的。那么古人是拿一种现象当了本质了，常常就是这样，所以我们研究古人的东西啊，必须要有这么个认识才行，要不就随着古人这么说也是错的，咱们研究它，取其精华，去其糟粕嘛。那些已经证明的东西我们就不要了。

子恒试注

患阳明病，发热汗出，津液外越，阳明燥化，只热无湿，不能发黄。

如果仅仅是头颈部汗出，而肢体无汗，热迫津液外越而不能越，津液化为湿邪停聚于内，同时伴有小便不利，说明下焦水道亦不通，水湿内停。但阳明燥热内盛，依然口渴欲饮，外湿随之而入，湿邪因此而盛，阳明邪热因此而郁闭在内而从湿化，湿热相蒸，必然身体发黄，治疗主方应该选择茵陈蒿汤。

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版权说明

版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。

前文提要

第215条：阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。

第216条：阳明病，下血，谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。

第217条：汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。

第218条：伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。

第219条：三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。

第220条：二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。

第221条：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则燥，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之。

第222条：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。

第223条：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

第224条：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

第225条：脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

第226条：若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。

第227条：脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。

第228条：阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。

第229条：阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。

第230条：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

第231条：阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。

第232条：脉但浮，无余症者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。

第233条：阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

第234条：阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。

第235条：阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。

自我测验

第236条：阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

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