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【每日一诵】伤寒论第243条

第243条

食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。

上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服七合。日三服。

导读:历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释,受个人认知所限,不免有所偏颇,读者需取其精华,去其糟粕,结合临床,注重自我理解。毕竟,尽信书则不如无书!文末有留言,大家可以发表自己的注解,一起提高!

金·成无己《注解伤寒论》

上焦主内,胃为之市,食谷欲呕者,胃不受也,与吴茱萸汤以温胃气。得汤反剧者,上焦不内也,以治上焦法治之。

《内经》曰∶寒淫于内,治以甘热,佐以苦辛。吴茱萸、生姜之辛以温胃,人参、大枣之甘以缓脾。

清·吴谦《医宗金鉴》

【注】

食谷欲呕,属阳明者,以胃主受纳也,今胃中寒,不能纳谷,故欲呕也。以吴茱萸汤温中降逆,而止其呕可也。若得汤反剧者,此必非中焦阳明之里寒,乃上焦太阳之表热也。吴茱萸气味俱热,药病不合,故反剧也。法当从太阳、阳明合病,不下利但呕之例治之,宜葛根加半夏汤。

【集注】

方有执曰:食谷欲呕胃寒也,故曰属阳明,言与恶寒呕逆不同也。上焦,以膈言也。

清·柯琴《伤寒来苏集》

胃热则消谷善饥,胃寒则水谷不纳。食谷欲呕,固是胃寒;服汤反剧者,以痰饮在上焦为患,呕尽自愈,非谓不宜服也。此与阳明不大便,服柴胡汤胃气因和者不同。

吴萸温中散寒,则吐利可除;人参安神定志,则烦躁可止;姜、枣调和营卫,则手足自温、头痛自瘳矣。

清·黄元御《伤寒悬解》

土败胃逆,则作呕吐,食谷欲吐者,属阳明也。吴茱萸汤,人参、大枣培土而补中,茱萸、生姜温胃而降逆。若得汤反剧者,则由上焦之痞热,非关中焦之虚寒也。

清·曹颖甫《伤寒发微》

太阳水气,不能随阳外达,流入胃中,即为寒饮。胃中阳热本盛,不能容涓滴之水,饮入于胃,随时化气,从淋巴细管散出,故胃中但有胆汁胰汁(胰亦名脺,西医称为甜肉,在胃之下,与脾连属,中医则通谓之脾)肝液(味酸者即是)而不能留积外来之水。其所以寖成寒饮者,胆汁少而胃中虚寒也。故食谷欲呕一证,不当据颇欲吐之例,指为阳明之热亦有属吴茱萸汤证者。《金匮》云:「呕而胸满者,吴茱萸汤主之。」「干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。」可为明证。惟得汤反剧,则是阳明悍热之气,冲激于上。张隐庵谓:「火热在上,必水气承之而病可愈。」虽不出方,可以意会,则舍大承气汤而外,宁有治法乎。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

这条是讲一证两辨治法。胃气虚寒,食谷欲呕,与上焦有热而呕吐的辨别。

这个实际上是指杂病说的。这是胃的虚寒证,食谷欲呕,吃了饮食五谷、饮食物就欲呕,这个就属于阳明。阳明就是胃,胃就是中焦,这个属于阳明胃中焦的虚寒。虚就是胃气虚,寒就是有寒邪,那么虚就不能够腐熟,寒就要上逆,所以吃了东西以后不能腐熟消化,而寒邪反要上逆,所以这个人就要欲呕。不但欲呕,有的时候还可以吐。《金匮要略▪呕吐哕下利》就讲呕、吐、哕,吴茱萸汤也治呕吐。这条属于阳明的中焦虚寒、胃气虚寒,当用吴茱萸汤主之。这个方子非常管用。这意思说完了。但是张仲景这是一证两辨,借着这个事还要再说一个问题。说什么?说一个上焦的呕吐。病在上焦,不是在中焦虚寒的,而是上焦有热的。得汤反剧者,属上焦也。如果得了吴茱萸汤,这个呕不但没解,反倒加剧了,呕的更重了,这个病就属于上焦,是上焦有热了,不是中焦有寒了,应该按照上焦的特点进行治疗,不要再吃吴茱萸汤治中焦了。这是一证两辨治法。中焦虚寒也能作呕,上焦有热也能作呕。这是不同的,寒热不同性,所以这个治疗也是不同的。

吴茱萸汤治呕吐,治虚寒,治胃脘疼痛,治呕吐涎沫,治下利,总之,治中焦有寒的,这个方子很好,临床效果很佳。这个方子,以吴茱萸为主,吴茱萸是一个大热之药,是个辣药,辣里带苦味,又辣又苦。辣就是辛了,辛能够散寒,辛又能够健胃,它又苦,苦又能够降,所以吴茱萸是治胃寒的呕吐最理想的一个药。因此,阳明病的中焦虚寒的上逆,就用吴茱萸汤治疗。

这个方子少阴篇、厥阴篇也有,因为吴茱萸不但入胃,也入足厥阴肝经。这个方子里生姜剂量很大,生姜是六两。为什么用这样大的剂量的生姜?生姜配吴茱萸,生姜健胃止呕,散寒理气,辅佐吴茱萸散寒。人参、大枣养津液、养胃气,补中益气。因为是个虚寒证,要用点儿甘温的补药。这个方子里不用甘草是一个特点。因为呕,就不用甘草了。吴茱萸汤也治连呕带下利的,呕和下利同时出现,但是呕吐比较重的,也管用;也治疗呕吐,不吐东西,吐出一些水,就是吐一些水沫沫、涎液,这个方子是很好的。在内科里用它治虚寒型的胃痛,胃脘疼痛呕吐。这个方子还能够治醋心,就是酸心,就是泛酸。酸心有热的,也有寒的,用吴茱萸这个药,能够制酸,对于胃酸效果很好。所以阳明病用吴茱萸汤就是温中降逆,散寒止呕。吴茱萸汤在少阴篇和厥阴篇还有治疗的意义。就阳明篇来说,吴茱萸汤是温中的,散寒的,降逆的,止呕的。升许吴萸三两参,生姜六两救寒侵。枣投十二中官主,吐利头痛烦躁寻。到了少阴篇吴茱萸汤还能治烦躁。

大家要注意了,阳明篇的关键说出来了,中焦虚寒就用大而有力的、大热的吴茱萸汤,这已经是第二轮用热药了。第一轮是用表热里寒的四逆汤,假的阳明病的外证,身热汗自出,真的里寒,格阳于外,用四逆汤治疗。这是吴茱萸汤,属于阳明,也是阳明的胃。这个意思明白了,思想也就开通了,阳明篇是表里、寒热、虚实都有。它是讲实就要讲虚,讲寒就得讲热,这就是中医的两点论。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

属阳明也,我看这个也是个错误的,应该属胃,这个不是属阳明病的。阳明病开始讲得那个提纲是「阳明之为病,胃家实是也」,就算是太阳阳明与少阳阳明那个脾约也好、烦躁、大便难也好,全都与那个吴茱萸汤毫无关系。

这个吴茱萸汤是个治虚寒的哪。胃虚有寒,所以食而不纳、作呕,这是指胃虚有寒,这不是阳明病的。那么得汤反剧者,它不是胃虚有寒了,是属上焦啊,这个属上焦是指小柴胡汤说的。上焦不通啊,它是热结于胁下这个地方。

这一段属不应列到这里,它这一段主要是吴茱萸汤与小柴胡汤对于治呕的一个鉴别点。一个是虚寒,一个是热有饮,这两个看似相同,实质上是不同的。那么小柴胡汤呢,它有小柴胡汤证,也很好鉴别,但就呕这一点上是相通的。小柴胡汤心烦喜呕啊,吴茱萸汤也有时烦躁、呕吐。吴茱萸汤它烦躁、呕吐,是胃折腾的,闹得厉害,那是燥多烦少。

那么这一段它不应该列在这,它大概列到太阴病里就对了。这个是虚寒嘛,胃虚有寒饮,所以食谷欲呕。这吴茱萸汤也不光只治食谷欲呕的,还可以有很多症候,这个后面还会讲到。那么这个方子应用的机会很多,它胃虚有寒饮,冲逆头脑,就头疼、头晕啊。所以我们在临床上遭遇很多用这个方子的情况,像很多美尼尔综合症,头一晕腾的就要吐,而且吐得就挺凶的,那吃吴茱萸汤就好,这个你们在临床中可以试验。再一个是偏头疼,尤其是幼儿偏头疼,大概都是用吴茱萸汤的多,同时它也治胃疼,不过胃疼也得属于这个虚寒、有寒饮的这种情况。

子恒试注

进食水谷后出现恶心欲呕,是胃中有寒,属于阳明病。胃寒不能腐熟水谷,主方可选择吴茱萸汤,温中散寒止呕。如果服用吴茱萸汤后,呕吐反而加重,提示上焦有热,互参第173条,胸中有热,胃中有邪气,应当使用黄连汤,寒温并用,一方面温中焦之寒,一方面清上焦之热。

【条文互参】

:伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。

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版权说明

版权说明:本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》,作者/刘渡舟;《胡希恕讲伤寒论》,讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识,版权归相关权利人所有,如存在不当使用的情况,请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容,转载请说明出处。

前文提要

第223条:若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。

第224条:阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤。以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。

第225条:脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。

第226条:若胃中虚冷,不能食者,饮水则哕。

第227条:脉浮发热,口干鼻燥,能食者则衄。

第228条:阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊憹,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。

第229条:阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。

第230条:阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。

第231条:阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差。外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。

第232条:脉但浮,无余症者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。

第233条:阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽硬不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁,皆可为导。

第234条:阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。

第235条:阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。

第236条:阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。

第237条:阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。

第238条:阳明病,下之,心中懊憹而烦。胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。

第239条:病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有燥屎,故使不大便也。

第240条:病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之。脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。

第241条:大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。

第242条:病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒,不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。

自我测验

第243条:食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。

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