【每日一诵】伤寒论第243条

第243条

食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合。日三服。

导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！

金·成无己《注解伤寒论》

上焦主内，胃为之市，食谷欲呕者，胃不受也，与吴茱萸汤以温胃气。得汤反剧者，上焦不内也，以治上焦法治之。

《内经》曰∶寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛。吴茱萸、生姜之辛以温胃，人参、大枣之甘以缓脾。

清·吴谦《医宗金鉴》

【注】

食谷欲呕，属阳明者，以胃主受纳也，今胃中寒，不能纳谷，故欲呕也。以吴茱萸汤温中降逆，而止其呕可也。若得汤反剧者，此必非中焦阳明之里寒，乃上焦太阳之表热也。吴茱萸气味俱热，药病不合，故反剧也。法当从太阳、阳明合病，不下利但呕之例治之，宜葛根加半夏汤。

【集注】

方有执曰：食谷欲呕胃寒也，故曰属阳明，言与恶寒呕逆不同也。上焦，以膈言也。

清·柯琴《伤寒来苏集》

胃热则消谷善饥，胃寒则水谷不纳。食谷欲呕，固是胃寒；服汤反剧者，以痰饮在上焦为患，呕尽自愈，非谓不宜服也。此与阳明不大便，服柴胡汤胃气因和者不同。

吴萸温中散寒，则吐利可除；人参安神定志，则烦躁可止；姜、枣调和营卫，则手足自温、头痛自瘳矣。

清·黄元御《伤寒悬解》

土败胃逆，则作呕吐，食谷欲吐者，属阳明也。吴茱萸汤，人参、大枣培土而补中，茱萸、生姜温胃而降逆。若得汤反剧者，则由上焦之痞热，非关中焦之虚寒也。

清·曹颖甫《伤寒发微》

太阳水气，不能随阳外达，流入胃中，即为寒饮。胃中阳热本盛，不能容涓滴之水，饮入于胃，随时化气，从淋巴细管散出，故胃中但有胆汁胰汁（胰亦名脺，西医称为甜肉，在胃之下，与脾连属，中医则通谓之脾）肝液（味酸者即是）而不能留积外来之水。其所以寖成寒饮者，胆汁少而胃中虚寒也。故食谷欲呕一证，不当据颇欲吐之例，指为阳明之热亦有属吴茱萸汤证者。《金匮》云：「呕而胸满者，吴茱萸汤主之。」「干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。」可为明证。惟得汤反剧，则是阳明悍热之气，冲激于上。张隐庵谓：「火热在上，必水气承之而病可愈。」虽不出方，可以意会，则舍大承气汤而外，宁有治法乎。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

这条是讲一证两辨治法。胃气虚寒，食谷欲呕，与上焦有热而呕吐的辨别。

这个实际上是指杂病说的。这是胃的虚寒证，食谷欲呕，吃了饮食五谷、饮食物就欲呕，这个就属于阳明。阳明就是胃，胃就是中焦，这个属于阳明胃中焦的虚寒。虚就是胃气虚，寒就是有寒邪，那么虚就不能够腐熟，寒就要上逆，所以吃了东西以后不能腐熟消化，而寒邪反要上逆，所以这个人就要欲呕。不但欲呕，有的时候还可以吐。《金匮要略▪呕吐哕下利》就讲呕、吐、哕，吴茱萸汤也治呕吐。这条属于阳明的中焦虚寒、胃气虚寒，当用吴茱萸汤主之。这个方子非常管用。这意思说完了。但是张仲景这是一证两辨，借着这个事还要再说一个问题。说什么？说一个上焦的呕吐。病在上焦，不是在中焦虚寒的，而是上焦有热的。得汤反剧者，属上焦也。如果得了吴茱萸汤，这个呕不但没解，反倒加剧了，呕的更重了，这个病就属于上焦，是上焦有热了，不是中焦有寒了，应该按照上焦的特点进行治疗，不要再吃吴茱萸汤治中焦了。这是一证两辨治法。中焦虚寒也能作呕，上焦有热也能作呕。这是不同的，寒热不同性，所以这个治疗也是不同的。

吴茱萸汤治呕吐，治虚寒，治胃脘疼痛，治呕吐涎沫，治下利，总之，治中焦有寒的，这个方子很好，临床效果很佳。这个方子，以吴茱萸为主，吴茱萸是一个大热之药，是个辣药，辣里带苦味，又辣又苦。辣就是辛了，辛能够散寒，辛又能够健胃，它又苦，苦又能够降，所以吴茱萸是治胃寒的呕吐最理想的一个药。因此，阳明病的中焦虚寒的上逆，就用吴茱萸汤治疗。

这个方子少阴篇、厥阴篇也有，因为吴茱萸不但入胃，也入足厥阴肝经。这个方子里生姜剂量很大，生姜是六两。为什么用这样大的剂量的生姜？生姜配吴茱萸，生姜健胃止呕，散寒理气，辅佐吴茱萸散寒。人参、大枣养津液、养胃气，补中益气。因为是个虚寒证，要用点儿甘温的补药。这个方子里不用甘草是一个特点。因为呕，就不用甘草了。吴茱萸汤也治连呕带下利的，呕和下利同时出现，但是呕吐比较重的，也管用；也治疗呕吐，不吐东西，吐出一些水，就是吐一些水沫沫、涎液，这个方子是很好的。在内科里用它治虚寒型的胃痛，胃脘疼痛呕吐。这个方子还能够治醋心，就是酸心，就是泛酸。酸心有热的，也有寒的，用吴茱萸这个药，能够制酸，对于胃酸效果很好。所以阳明病用吴茱萸汤就是温中降逆，散寒止呕。吴茱萸汤在少阴篇和厥阴篇还有治疗的意义。就阳明篇来说，吴茱萸汤是温中的，散寒的，降逆的，止呕的。升许吴萸三两参，生姜六两救寒侵。枣投十二中官主，吐利头痛烦躁寻。到了少阴篇吴茱萸汤还能治烦躁。

大家要注意了，阳明篇的关键说出来了，中焦虚寒就用大而有力的、大热的吴茱萸汤，这已经是第二轮用热药了。第一轮是用表热里寒的四逆汤，假的阳明病的外证，身热汗自出，真的里寒，格阳于外，用四逆汤治疗。这是吴茱萸汤，属于阳明，也是阳明的胃。这个意思明白了，思想也就开通了，阳明篇是表里、寒热、虚实都有。它是讲实就要讲虚，讲寒就得讲热，这就是中医的两点论。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

属阳明也，我看这个也是个错误的，应该属胃，这个不是属阳明病的。阳明病开始讲得那个提纲是「阳明之为病，胃家实是也」，就算是太阳阳明与少阳阳明那个脾约也好、烦躁、大便难也好，全都与那个吴茱萸汤毫无关系。

这个吴茱萸汤是个治虚寒的哪。胃虚有寒，所以食而不纳、作呕，这是指胃虚有寒，这不是阳明病的。那么得汤反剧者，它不是胃虚有寒了，是属上焦啊，这个属上焦是指小柴胡汤说的。上焦不通啊，它是热结于胁下这个地方。

这一段属不应列到这里，它这一段主要是吴茱萸汤与小柴胡汤对于治呕的一个鉴别点。一个是虚寒，一个是热有饮，这两个看似相同，实质上是不同的。那么小柴胡汤呢，它有小柴胡汤证，也很好鉴别，但就呕这一点上是相通的。小柴胡汤心烦喜呕啊，吴茱萸汤也有时烦躁、呕吐。吴茱萸汤它烦躁、呕吐，是胃折腾的，闹得厉害，那是燥多烦少。

那么这一段它不应该列在这，它大概列到太阴病里就对了。这个是虚寒嘛，胃虚有寒饮，所以食谷欲呕。这吴茱萸汤也不光只治食谷欲呕的，还可以有很多症候，这个后面还会讲到。那么这个方子应用的机会很多，它胃虚有寒饮，冲逆头脑，就头疼、头晕啊。所以我们在临床上遭遇很多用这个方子的情况，像很多美尼尔综合症，头一晕腾的就要吐，而且吐得就挺凶的，那吃吴茱萸汤就好，这个你们在临床中可以试验。再一个是偏头疼，尤其是幼儿偏头疼，大概都是用吴茱萸汤的多，同时它也治胃疼，不过胃疼也得属于这个虚寒、有寒饮的这种情况。

子恒试注

进食水谷后出现恶心欲呕，是胃中有寒，属于阳明病。胃寒不能腐熟水谷，主方可选择吴茱萸汤，温中散寒止呕。如果服用吴茱萸汤后，呕吐反而加重，提示上焦有热，互参第173条，胸中有热，胃中有邪气，应当使用黄连汤，寒温并用，一方面温中焦之寒，一方面清上焦之热。

【条文互参】

：伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。

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版权说明

版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。

前文提要

第223条：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

第224条：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

第225条：脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

第226条：若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。

第227条：脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。

第228条：阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。

第229条：阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。

第230条：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

第231条：阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。

第232条：脉但浮，无余症者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。

第233条：阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

第234条：阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。

第235条：阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。

第236条：阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

第237条：阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。

第238条：阳明病，下之，心中懊憹而烦。胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

第239条：病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。

第240条：病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之。脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。

第241条：大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

第242条：病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒，不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

自我测验

第243条：食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。

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