徐迪华医案（五）
十、从湿热瘀血互结论治愈郁胆型肝炎黄疸一例
马某，女，26岁。
初诊∶1983年7月16日。
主诉及病史∶患黄疸7个月不愈，全身瘙痒，曾住省市医院3次，经各种检查，属阻塞性黄疸;诊为郁胆型肝炎，经多种中西药物治疗无效。刻诉脘痞恶心，食少乏力，小溲如茶，大便灰溏，全身瘙痒仍剧，有时微有寒热。
诊查∶面色晦黄，两目黄绿，舌紫暗，苔黄腻，脉濡细，肌肤发黄而糙;肝胁下一指，质中，脾可及。总胆红素95.8μmol/L，谷丙转氨酶88U，硫酸锌、麝香草酚浊度试验正常。
辨证∶湿热邪毒，久蕴肝脾，邪瘀互结，络脉瘀阻。
治法∶化湿清热，活血化瘀，五苓散合桃红四物汤加减。
处方∶炒苍术12g猪苓15g泽泻15g桃仁10g红花3g赤芍15g当归10g苦参10g黄芩10g生地黄15g草梢5g，6剂
二诊∶面目黄疸稍退，身痒亦减。效不更方，再进8剂。
三诊∶面目黄疸十去其七，肌肤痛痒亦止，食欲见开，小溲转淡，腻苔化去大半。原方苦参、黄芩减半，加广木香10g、炒谷麦芽10g，理气醒胃，再进10剂。
四诊∶面目黄疸退净，诸症消失，精神已振，食欲大开。复查谷丙转氨酶、总胆红素均正常。乃以香砂六君子汤调理善后。
【按语】黄疸一证，多由湿热蕴蒸脾胃、肝胆失疏、胆汁泛溢肌肤而起，用疏利肝胆、化湿清热之剂多有效果。然而湿热久蕴，黄疸不退，邪阻络脉，久而与瘀血互结，此时单用疏泄清化之品，自难奏效。本方以苍术为君，旨在苦温燥湿，宣气行滞;以猪苓、泽泻、黄芩、苦参为臣，旨在淡渗苦泄，分利胆胃湿热，佐以桃仁、红花、赤芍、当归，旨在活血化瘀，消除胶结;再佐生地凉血，草梢为使，走通脉络。全方配伍严谨，药专方精，二诊之后病势向愈甚速，出人意料。
十一、用新方大柴胡汤治重症胆道感染反复发热案二例
例一韩某，女，56岁。
初诊∶1986年8月15日。
主诉及病史∶1975年前，因右上腹痛反复发作，诊为慢性胆囊炎、胆囊结石行手术治疗，术时发现胰腺亦有炎症。术后9年，常有上腹隐痛、低热，稍加治疗即可缓解。今年4月中旬，痛势转重，寒热反复发作，高达39.5℃，屡有呕吐，曾3次住院，诊为总胆管炎伴慢性胰腺炎，予输液、抗感染、解症止痛治疗，病情暂时缓解。刻下出院甫及半月，恙又复发，寒热每周发作1次，延二三天自退，脘胁疼痛，口苦作恶，大便干结，小溲黄赤。
诊查∶神萎，有失水貌，舌赤，苔黄，脉细弦数，体温39℃。血象∶白细胞总数8.8×/L，中性粒细胞0.82;尿检∶胰淀粉酶396U。B超示总胆管扩张。
辨证∶肝胆失疏，温热蕴结，化毒化火，薰燔少阳。
治法∶疏泄肝胆、清热解毒，用新方大柴胡汤化裁。
处方∶柴胡10g炒枳实10g大黄6g黄芩10g川黄连4g蒲公英30g桃仁9g全瓜萎20g海金沙15g5剂
二诊∶前后便解2次、腹痛得减，寒热仍有发作（38.5℃），舌脉与前仿佛。方似对证，但药轻病重，邪势未得大挫。原方柴胡加为15g，大黄加为12g，黄连加为10g;再进5剂。
三诊∶寒热未发，腹痛亦平;大便畅通，日行一两次;精神食欲好转，脉亦缓和。原方加白术10g、广皮6g，再进5剂。
本病前后共诊5次，服药25剂;四诊后转入调理，追访半年，病情稳定。
【按语】本病病程颇长，患者住院3次，迭用中西药物治疗乏效。余抓住肝胆失疏、湿热蕴结、化毒化火的病机，运用新方大柴胡汤，以柴胡为君，开少阳之郁;以枳实、大黄为臣，通胆胃之闭;佐黄连、蒲公英清热解毒，佐桃仁、瓜莱化瘀散结。首诊药力较轻。恙未大挫，再诊加重主药，病势迅即向愈。由此可见，用药诚如用兵，知己知彼，方能克敌制胜;病重药轻，徒使病邪留栈，足以为戒。
例二金某，男，67岁。
初诊∶1990年4月8日。
主诉及病史∶3年前患胆囊结石，手术治疗。刻下寒热往来，六七天一发、历3月不解;右胁隐痛，胸痞作恶，食少口干，便坚溲赤。曾住院2次，经B超、CT等检查，诊为总胆管扩张、感染伴泥砂结石。用过西药氨下卞、先锋霉素、胆通，中药大柴胡汤等均未获效。
诊查∶神倦，面目轻度黄疸，舌赤胖，苔浊黄。脉濡需数、重按弦。右上腹压痛，血检总胆红素30.8umol/L，谷丙转氨酶正常。
辨证∶肝胆失疏，湿热蕴结，化毒化火，邪燔少阳阳明。
治法∶疏利肝胆，通腑泄热，佐以解毒。新方大柴胡汤化裁。
处方∶柴胡10g炒枳实10g茵陈15g黑栀9g黄连10g黄芩10g蒲公英30g生大黄12g厚朴10g海金沙20（包）竹茹10g，5剂
二诊∶药后大便畅下，胸腹较舒，黄疸趋退，寒热小发1次。枢机初开，腑气得通，湿热邪毒有趋化之势。原方大黄减为8g，加炒白术10g，再进5剂。
三诊∶热未再发，黄疸退净，诸症均有减轻。去大黄再服药6剂。1周后再去苓、连等苦寒药进入调理，共服30剂而愈，追访1年，病未再发。
【按语】本证总为肝胆失疏、湿热蕴结、木郁土壅、邪结少阳阳明而发，临证黄疸既著，痞满亦甚，且见反复寒热，故在运用新方大柴胡汤同时，参茵陈蒿汤及小承气，汤方意，用柴胡开少阳之郁，用枳实、厚朴、大黄等泻阳明之结，用茵陈、黑栀等利湿退黄，用黄连、黄芩、蒲公英等清热解毒，药后痊愈。
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