阳明病的特点：里、热、实
第21条 太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。
课前思考：
1.太阳病三日，发汗不解，何证已解，何证未解？
2.同样是太阳病发汗，为什么有的是遂漏不止，有的是大烦渴不解，有的是蒸蒸发热？
3.太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热，能否用白虎汤治之？为什么？
4.调胃承气汤中为什么不用厚朴、枳实？为什么大黄要酒洗？为什么大黄要同煎？
第21条 太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。
“太阳病三日，发汗不解”，“太阳病”，这是病的来路，中风也好，伤寒也好，伤的是表，不是里。“三日，发汗不解”，发汗发了三天，依然没有痊愈。
“蒸蒸发热者，属胃也”，头项强痛、恶寒、身痛等太阳表证随汗出而解，但发热非但没解，反而热势更盛，变成“蒸蒸发热”。太阳病的发热是翕翕发热，吴谦称为“阵阵发热”，一阵一阵发热，没有持续性，蒸蒸发热是持续的、由内向外的、象在蒸笼里一样的发热。“属胃也”，强调这种持续的发热不是阳明经证的发热，而是阳明腑证的发热，属胃就是属于消化系统，属于胃家。
阳明病的特点用三个字概括是里、热、实。阳明病分为阳明经证和阳明腑证。阳明经证的特点是里热，这个里是相对于太阳而言，太阳为表，阳明为里。如果相对于太阴，阳明为表，太阴为里。经证发热有三种，一种是葛根汤证的“缘缘目赤额头疼”，发热时满脸通红，可以伴见结膜发红，额头疼痛。一种是“翕翕如有热状”，第140条：“阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈”。翕翕发热是太阳病桂枝汤证的特点，如是像的意思，“翕翕如有热状”就是一阵一阵的似热非热，《金匮要略》：“翕翕发热，形如醉人……其面翕热如醉状”，说明翕翕发热的部位主要在面部，面部发红，脸上感觉发热，像喝醉酒的样子，体温未必升高。这两种热是阳明经经表之热，没有里热，解表则愈。一种是白虎汤类方的“壮热”，患者高热持续不退，不恶寒反恶热，热势壮盛，也叫“但热不寒”。这种发热是阳明经表里皆热，需要清里热。
程应旄：“太阳病，三日，经期尚未深也，何以发汗不解便属胃也？盖以胃燥素盛，故他表证虽罢，而汗与热仍不解也。第征其热，如炊笼蒸蒸而盛，则知其汗必连绵纷濈而来，此即大便已硬之征，故曰属胃也。热虽聚于胃，而未见潮热、澹语等证，主以调胃承气汤者，于下法内从乎中治，以其为日未深故也”。程郊倩讲了一个很重要的问题，同样是太阳病发汗，为什么有的是遂漏不止，有的是大烦渴不解，有的是蒸蒸发热？因为这个患者“胃燥素盛”，平时就胃中干燥，一发汗，更干燥了。所以，虽然其他表证都解决了，但“汗与热仍不解”。发了三天汗，玄府大开，表热内陷，进入胃中。胃中热盛，故蒸蒸发热，胃中素燥，故津液减少。“大肠、小肠皆属于胃”，肠道中津液减少，大便就稍稍有些发硬，这就是“属胃”的证据。阳明腑证的特点除了里热，还有里实。腑证的发热也有两种，一种是蒸蒸发热，但由于没有结成热实，处于燥的状态，可以出现心烦、谵语，但大便不是很硬。壮热伴有大汗出，蒸蒸发热不会大汗出，而是绵绵不断的出汗，称为“濈然汗出”。一种是潮热，潮热又分为两种，一种是潮热，一种是日晡所发潮热。潮热是更年期妇女深有体会的一种发热，热像潮水一样往面部和身体表面涌，日晡所发潮热是有固定的发热时间，主要集中在下午，这种发热的体温可以升高，也可以不高，主要是自觉症状。潮热也好，日晡所发潮热也好，在燥热的基础上，形成燥屎，大便坚硬，需要攻下。
“调胃承气汤主之”，“调胃”二字说明了仲师用药的部位，呼应了“属胃也”。阳明腑实证的特点是既热又实，调胃承气汤是三承气汤中里热最盛，里实最弱的一张处方。《神农本草经》：“芒硝：味苦寒。主百病，除寒热邪气，逐六腑积聚、结固、留癖，能化七十二种石”。芒硝半升以“除寒热邪气”，升是古代的计量单位，十合为一升，十升为一斗。半升就是五合，这个剂量仅次于大陷胸汤的芒硝一升，大于大承气汤的三合。《神农本草经》：“大黄：味苦寒。主下淤血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水杀，调中化食，安和五脏”。大黄四两以去“寒热”，大黄在本方中与芒硝都是去热的，不是攻下的，所以要“去皮，清酒洗”。大黄外皮呈棕褐色，去皮后呈黄棕色或红棕色，黄色是脾胃所主之色，入胃中，清胃热。仲师恐芒硝配伍大黄有泻下的功效，先是酒洗，以酒之性热对抗大黄之苦寒。继而与炙甘草同煎，相当于使用了缓释技术，使大黄与芒硝停于胃中缓慢释放，以泻胃热。最后是久煎，“上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸”，将三升水挥发到一升，要用很长时间。“薄煎取气，久煎取味”，大黄黄连泻心汤不煮，用开水浸渍几分钟，取其苦寒之气以泻热。调胃承气汤久煎大黄以去寒，只留下苦味，“苦能坚阴”，苦味可以厚肠胃，没有强烈的泻下作用。“温顿服之，以调胃气”，把汤药放温，不能烫嘴，然后顿服，一下就把一升药喝完，迅速取得清热之功。
附调胃承气汤“蒸蒸发热”医案一则：
“刘某，男，5岁，2011年2月6日诊。主诉(其母代诉)：头痛发热，呕吐不食5天。患儿于5天前在外玩耍受凉后当夜即发热、流涕、头痛，第2天到镇医院就诊，给予感冒颗粒、再林、双黄连等，服后发热稍减，但仍诉头痛，并兼呕吐不食，又就诊于邻近卫生所，给服中西药症状仍不减，第5天到本所就诊。刻诊：发热午后较重(体温38.8℃)，时呼头痛(前额正中痛)，手足汗出，其母言发热当夜曾食火腿肠2根，第2天即呕吐不食，叩其腹微胀，并感腹部蒸蒸自内而发热，热势明显高于躯干四肢，病后4天未排大便，听诊双肺无异常，查颈软无抵抗，舌红苔黄厚而腻，脉滑数。血常规正常。辨证：外感邪入阳明，燥热内盛，腑实初结。方选调胃承气汤。大黄10g，甘草8g，芒硝(冲)10g。1剂。先煎大黄、甘草，去渣，冲入芒硝，分3次服。2月8日二诊：其母言服第二次药后，当夜排大便2次，第1次粪便初硬后溏，隔2小时后又排1次溏便，解后即安然入睡，第二天晨起量体温36.9℃，思食，食后即能下地玩耍，视其舌苔，厚腻转薄，舌质乏津。以竹叶石膏汤合保和汤以善后。按：本证于感冒后发热头痛，一般易误诊为感冒，但细察其不同点是：感冒发热，必伴恶寒，为病在太阳；本例发热不恶寒，且午后发热更高，热势蒸蒸自内而发，为病入阳明”。
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