三尖瓣峡部依赖性房扑（进修学习笔记3）

1.临床上心房扑动以逆时针房扑多见，主要原因是房性早搏以房间隔及左心房居多，房性早搏下传遇到峡部阻滞，另外激动逆时针在右心房游离壁下传，经过峡部的时候峡部不应期已过，房扑随即被成功诱发。

2.心房扑动的诱发刺激部位首先选择高位右心房，次选冠状静脉窦近端刺激。

3.房内传导：体表心电图P波的起始到his电图A波的起点时间代表激动在右房内的传导时间，正常值为35-55ms；P波起点至冠状静脉窦中段电图时间为激动在左右心房间传导的时间，正常值为50-75ms。

4.峡部传导：心房扑动的患者若为窦性心律，峡部传导分为以下三种情况：①峡部完全传导：刺激可经过峡部快速传导至对侧；⑵峡部传导延迟：刺激可经过峡部传导至对侧，但是发生延迟，刺激对侧可发生融合波；③峡部完全阻止：刺激不能经过峡部传导至对侧，也不能由对侧传导至刺激侧。

5.逆时针房扑冠状静脉窦口A波与体表负向F波起点相同。

6.在房扑消融过程中房扑终止或者出现单向阻滞，则在该点继续巩固放点60s，并在改点两侧各巩固放电60s，然后验证是否出现双向阻滞。消融过程中房扑未终止，但是局部A波显著振幅显著降低，也被视为有效，继续巩固消融，然后继续行线性消融。线性消融一般需要重复2-4次。

7.峡部消融的可靠终点不是消融过程中房扑终止或者房扑不再诱发，而是出现峡部的完全性双向传导阻滞。双向阻滞可以通过以下指标判断：a.间隔和侧壁起搏心房激动顺序发生变化；b.整条消融线上都可以看见很宽的双电位（双电位间期超过110ms认为是双向阻滞的金标准）；c.峡部传导时间的改变；d.使用具有鉴别意义的起搏手段来判断（冠状窦起搏到侧壁心房的相对时间长短来判断是否发生峡部阻滞）。

8.如果起搏冠状动脉静脉窦近端或者低位右心房，消融线的全程均可记录到间期大于100ms 的双电位，则也是有效终点。

9.房扑不被诱发，或峡部传导延迟，或不完全性双向阻滞不能作为有效终点。

10.消融后峡部的传导速度会显著减慢，传导时间可达200ms以上，但是峡部仍然有可能未完全阻滞。

11.1/3的房扑合并房颤，房扑消融后部分患者房颤不再发作，但是多数房颤仍然会发作。

12.房扑消融发生III度AVB的主要原因是在消融线过于靠近间隔部位。

13.典型房扑消融完成峡部双向阻滞后需要观察30min再次验证。

14.验证典型房扑峡部消融是否发生完全阻止的金标准是放置Holo电极观察右心房的激动的顺序。但是仅仅监测Holo电极的激动顺序有时候会发生误导，因为峡部传导非常缓慢的时候同样可是出现完全阻滞的激动顺序。如果峡部线阻滞，阻滞线游离壁起搏可以观察到下壁导联为P波正向，激动经过Bachmann束传导至左心房，冠状窦经激动顺序为由远端到近端。

15.评价峡部阻滞的最常见的标准是冠状窦-游离壁和游离壁-冠状窦的间期较基础延长超过50%或者绝对值≥150ms。双侧起搏的位点一定是刚刚越过消融线才算准确，如果起搏位置离消融线太远则会造成假象。

16.峡部阻滞的另外一个指标是出现双电位，当双电位之间的间期超过110ms提示峡部阻滞，＜90ms提示不完全阻滞。

17.目前三维电生理时代可以通过冠状窦起搏标测三尖瓣环的激动顺序，可以发现峡部是否还存在更早的突破点。

18.典型房扑消融的并发症包括：房室传导组织（最常见）、心脏填塞、腹股沟血栓、一过性峡部导联ST段抬高、右冠状动脉急性闭塞、血栓栓塞及室性心动过速。

19.一过性拖带的诊断标准：a.固定频率快速起搏过程中，心电图表现为稳定的融合波，最后一跳例外，最后一跳拖带了但是没有融合（表现为自发心动过速的波形）。b.表现为进一步的融合，即：任何稳定频率的快速起搏，心电图表现为稳定的融合波，但是不同的快速频率起搏表现为不同程度的融合波。c.心动过速终止与一次心跳的一个或者多个部位局部传导阻滞有关，随后阻滞部位产生不同方向的激动，表现为阻滞部位心电图图形的变化，传导时间缩短。d.分别用高于心动过速的两个频率起搏时，在另外一个部位记录到传导时间和心电图图形发生了变化，但是没有终止心动过速（心电图进一步融合）。

20.关于房扑的分类：I型房扑和II型房扑。I型房扑心房扑动的频率为240-340或者350次/分，快速起搏可以拖带或者终止，II型房扑不能拖带，快速起搏可以改变心电图的图形成为房颤的图形。II型房扑的心房扑动频率大于340或者350次/分（最快可达到433次/分），一旦出现，容易演化为房颤，因为心房不能同步1:1传导，II型房扑的心电图不容易诊断，最好通过腔内心电图诊断。

21.房扑的直流电复律成功率很高，25J可以成功，50J成功率更大，100J肯定有效，而且不会有副作用的，所以首选100J。如果选用双向波除颤，能量选择可以更低一些，临床上常用50J。

22.房扑往往伴发房颤，房扑发作前可有一过性的房颤发作。房扑消融完后很大部分患者会发生房颤，故房扑消融后必要时需要服用抗凝药物治疗预防卒中。目前临床上发现患者房扑合并房颤则两个消融手术同时进行。

23.房扑被认为是大折返性的房性心动过速（折返环＞2cm），这样的房性心动过速和小折返性或者局灶性房速不同，后两种心动过速是由局部向周围扩布传导的。

24.典型房扑的诱发需要在峡部发生单向阻滞，逆钟向房扑需要在冠状窦近端刺激诱发，顺钟向房扑需要在右心房低侧壁诱发。

25.峡部依赖性房扑可在峡部很好的完成拖带（PPI-TCL＜20ms），拖带刺激的频率往往快于心动过速周长10-20ms。如果拖带的时候发现相距2cm以上的位点都能够完美拖带，则证实该心动过速为大折返性心动过速。

26.目前虽然没有Holo电极，但是高密度三维电解剖标测可以清晰显示右心房的折返环和心房的激动顺序。因为房扑的激动是连续的，故对于典型心房扑动来说没有最早和最晚激动，只有相对于参考来说哪里最早或者哪里最晚。

27.峡部依赖的典型房扑左心房和右心房后部均是被动激动的，左心房被三尖瓣相隔，右心房后部被界嵴相隔。

28.低位环折返也是依赖于三尖瓣峡部，折返环围绕三腔静脉进行顺时针或者逆时针折返。

29.峡部内折返累及三尖瓣峡部内侧和冠状窦窦口，但是不涉及峡部的外侧和三尖瓣的其他部位。

30.峡部消融有两种办法，一是导管到达三尖瓣环后逐步回撤至下腔静脉的线性消融，第二种是逐点消融。消融有效的标志是导管局部电位变小或者出现双电位。消融的终点是峡部出现双向完全性阻滞。目前有提出了第三种方法，最大电位指导消融，就是在峡部线上寻找最大的局部电位，然后开始消融，如果没有发现峡部阻滞，再次顺序寻找其他的大电位，直到峡部出现阻滞，这样的消融办法峡部线虽然不连续，但是可以显著节约消融时间。

31.三维电标测并没有提高房扑消融的成功率，但是减少射线曝光时间，当然也同时增加了费用。

32.房扑消融不成功的原因是欧氏瓣下面较深的凹陷和峡部存在交错排列的发达梳妆肌。

33.大型荟萃分析心房扑动消融急性期成功率约为91%，总体的并发症发生率为2.6%。最常见的并发症是血管并发症，完全性房室传导阻滞的发生率大约为0.2%。既往没有房颤的患者房扑消融后房颤的发病率为34%，既往有房颤病史的患者房扑消融后房颤的发病率为53%。

34.电压标测中将＜0.05mV定义为疤痕，心房电压＜0.5mV定义为低电压区。

35.有时候激动标测可能会误导消融策略，故必要时需要起搏PPI标测，如果PPI-TCL＜20ms则认为在折返环内，如果PPI-TCL＞40ms认为不在折返环，PPI-TCL=20-40ms则认为是中间值。

36.不典型房扑消融的急性期成功率约为90%，但是1/3的患者需要再次消融，长期随访总的成功率因具体病因不一大约在50%-75%之间。

37.心电图对于诊断不典型房扑的价值不大，但是当心电图提示V1导联为完全负向波的时候高度考虑折返环在右心房；如果V1导联为宽基地向上的P波，则提示折返环在左心房。

38.右心房广泛疤痕导致的心律失常机制是多种多样的：a.围绕疤痕的折返环，疤痕是折返环的中央屏障；b.峡部依赖的典型房扑；c.折返环与两个疤痕中央通道有关。这些心律失常消融的策略是针对折返环最窄的部分，消融线从疤痕到下腔静脉（最常见）、上腔静脉及三尖瓣环。两个疤痕之间的通道可以通过局部消融来解决。

39.在右侧心房的后侧壁消融的术后首先高电压起搏却是是否有膈肌起搏，以免消融过程损伤根神经。

40.如果在右心房标测周长＜50%心动过速周长或者右心房所有的区域拖带PPI-TCL均＞40ms，则需要考虑心动过速折返环起源于左心房。

41.左心房房扑的标测需要结合拖带标测、3D激动标测及电压标测以确定关键峡部。常用的消融线包括：a.二尖瓣峡部线（从左下肺肺静脉到二尖瓣瓣环）；b.顶部线，左右上肺静脉之间形成消融线，必要时隔离双侧肺静脉；c.消融两个电静止区的通道。

42.房扑折返环最慢的地方是三尖瓣峡部，传导通过峡部通常需要80-100ms，但是可以占到心动过速周长的1/3-1/2。

43.三尖瓣峡部在左前斜体位观察可以分为间隔峡部（4,5点钟）、中央峡部（6点钟）和外侧峡部（开始于6，7点钟），其中位于三尖瓣6点钟和下腔静脉的中心峡部的距离最短，平均为19±4mm，范围为13-26mm。峡部在靠近三尖瓣环的位置平均厚度为3.5mm，中间部分0.8mm，靠近三尖瓣为肌肉组织，靠近下腔静脉则为纤维脂肪组织；肌肉的厚度间隔峡部最厚，侧壁峡部次之，中心峡部最薄。

44.峡部的形态多变，有平坦型（小于2mm凹陷）和凹陷型（大于2mm凹陷），其中凹陷型峡部的平均深度3.7±0.8mm。大于83%的患者峡部有明显的凹陷（欧氏瓣凹陷或者Keith窦），平均深度为6.5±2.2mm，最大深度可达到12.4mm。

45.典型的逆钟向房扑的心电图表现为下壁导联倒置的锯齿样F波，I、aVL导联低振幅双向F波以及V1导联直立F波。顺时针房扑的心电图不特异并且多变，房波呈正弦波或者正向。典型房扑的F波形态决定于左心房的起始激动，典型的逆钟向房扑左心房的起始激动在冠状窦口，顺钟向房扑的左心房的起始激动在前上方的Bachmann束。典型房扑的心电图形态会随着房颤的广泛消融出现不典型的变化。低位折返环的房扑心电图和典型逆钟向房扑的心电图形态相似，因为两种心动过速中房间隔和左心房的激动开始的部位相同。因为低位折返的房扑波前在右心房侧壁相互碰撞抵消，故下壁导联的电压可能较低。

46.低位折返环房扑在三尖瓣峡部或者下后侧心房都呈隐匿性拖带的顺时针或者逆时针激动。

47.冠状窦近端和右房下侧壁作为刺激位点分别诱发逆钟向和顺钟向房扑，刺激频率在180-240ms之间容易引起峡部单向阻滞并且诱发的效率最高。房扑被诱发前往往会由短阵的房速或者房颤。

48.心房扑动隐匿性拖带的标准包括：体表心电图F波的形态未变、心内电图A波的激动顺序和形态没有变化、PPI=TCL、S-F/S-R=起搏电极-F/起搏电极-R的间期。

49.诊断低位折返环房扑不仅在峡部为隐匿性拖带，在下后侧心房拖带同样表现为隐匿性拖带。

50.部分峡部隐匿性房扑的隐匿性拖带在峡部的侧壁而不是中央拖带，最早的心房激动在冠状窦口并且在峡部中央碰撞，隐匿性拖带明确实在欧氏瓣和冠状窦口之间形成的一个小的折返环。

51.峡部依赖性房扑需要和房速相鉴别，房速在峡部是无法形成拖带的，并且房速的激动是离心性激动。

52.消融三尖瓣峡部使用辅助长鞘的时候保持鞘和消融导管的同轴性很重要。

53.典型房扑的消融位点为三尖瓣峡部的6点钟，也就是中心峡部的位置，左前斜位观察三尖瓣并从三尖瓣环向下腔静脉会拉导管成功率比较高，因为这个地方的峡部的距离最短并且最薄，但是这个地方往往会遇到陷窝（Pouch）而影响成功率；侧壁峡部会成功避免峡部（左前斜看三尖瓣7点钟），但是侧壁峡部往往很厚并且会遇到明显的终末梳妆肌。

54.峡部消融的时候远端电极需要达到瓣环位置，远端双极电位提示A/V的比例为1:2-1:4则定义为瓣环。

55.峡部消融的术中如果使用盐水灌注导管，消融参数设置为温度40-45℃，功率为35-35W，如果是使用普通消融导管，消融参数设置为维度50-65℃，功率为50W。如果消融过程中监测出现阻抗显著降低时需要警惕组织过度加热或者发生蒸汽pop。

56.消融到达下腔静脉的标志是远端电极不再记录到心房电位或者X线透视发现消融导管突然从欧氏脊滑落。消融达到下腔静脉后需要立即停止，不然在血管结构内消融病人会产生明显的疼痛。

57.当消融导管快要到达下腔静脉的时候，需要松开消融导管的弯并轻轻回撤导管和鞘管以便增加导管和欧氏脊的接触。

58.峡部依赖性房扑消融过程中房扑终止的患者不足50%的患者达到峡部完全性双向阻滞，剩余的患者仍需要继续消融才能达到峡部的双向阻滞。

59.三维电解剖用于峡部依赖性房扑消融的优势在：a.可以显示峡部存在的Pouch；b.电压图可以显示峡部内可能存在粗大的梳妆肌；c.消融的时候可以明确哪些部位已经放电消融过及在解剖上明确存在的漏点；d.可以较少约50%的X线曝光；e.消融后详细的电解剖可以明确是否发生率峡部的双向阻滞或者峡部仍然存在慢传导。

60.三尖瓣峡部消融困难的解剖基础是：a、存在明显的pouch；b、存在粗大的梳妆肌；c、明显凸起的欧氏脊。

61.三尖瓣峡部双向阻滞的判断标准有好几种，但是金标准仍然是心房激动顺序的变化。心房激动顺序的判断需要在低侧壁右心房或者冠状窦口低频率起搏来判断，起搏的周长设定在≥600ms。使用低频率起搏的原因是消融后的峡部传导可能存在功能性阻滞或者频率依赖的。

62.消融前，顺时针和逆时针房扑患者激动经过峡部的时间分别平均为99±22ms和98±28ms（起搏周长设定为500ms）。消融达到双向阻滞后激动通过峡部的时间至少延长50%，这样的话敏感性达到100%，特异性为80%，阳性预测值为89%，阴性预测值100%。

63.既往不合并房颤的典型房扑患者峡部消融以后随访1-2年房颤的发生率为23%，既往合并房颤的患者房扑消融以后随访1-2年发现房颤的发生率为53%。5年随访发现无论既往是否有房颤的病史，两类人群的房颤发病率均为60%，故房扑消融后是否需要服用抗凝药物需要卒中风险评估来决定。