每日一诵伤寒论第265条

金·成无己《注解伤寒论》

经曰∶三部俱弦者，少阳受病。脉细者，邪渐传里，虽头痛、发热，为表未解。以邪客少阳，为半在表半在里，则不可发汗，发汗亡津液，胃中干燥。少阳之邪，因传入胃，必发谵语，当与调胃承气汤下之，胃和则愈；不下，则胃为少阳木邪干之，故烦而悸。

清·吴谦《医宗金鉴》

[注]

不曰少阳伤寒，而曰伤寒，略言之也。谓此少阳病是从伤寒之邪传来也。脉弦细，少阳之脉也。上条不言脉，此言脉者，补言之也。头痛发热无汗，伤寒之证也，又兼见口苦、咽干、目眩少阳之证，故曰属少阳也。盖少阳之病已属半里，故不可发汗，若发汗，则益伤其津，而助其热，必发谵语，既发谵语，则是转属胃矣。若其人津液素充，胃能自和，则或可愈。否则津干热结，胃不能和，不但语，且更烦而悸矣。此揭伤寒邪传少阳之大纲也。

[集注]

王肯堂曰：凡头痛、发热俱为在表，惟此头痛、发热为少阳者何也？以其脉弦细，故知邪入少阳之界也。

喻昌曰：少阳伤寒禁发汗，少阳中风禁吐、下，二义互举，其旨益严。盖伤寒之头痛发热，宜于发汗者，尚不可汗，则伤风之不可汗，更不待言矣。伤风之胸满而烦，似可吐、下者，尚不可吐、下，则伤寒之不可吐，下，更不待言矣。脉弦细者，邪欲入里，其在胃之津液已为热耗，重复发汗，而驱其津液外出，安得不谵语乎？

汪琥曰：误发其汗，谵语者，夺其津液而胃干，故言乱也。此少阳之邪，已转属胃，胃和则愈者，言当用药以下胃中之热，而使之和平也。胃不和，不但语，更加烦扰忪悸，此言胃热上犯于心，故藏神不自宁也。

清·柯琴《伤寒来苏集》

少阳初受寒邪，病全在表，故头痛发热与太阳同，与五六日而往来寒热之半表不同也。弦为春脉，细则少阳初出之象也。但见头痛发热，而不见太阳脉证，则弦细之脉，断属少阳，而不可作太阳治之矣。少阳少血，虽有表证，不可发汗。发汗则津液越出，相火燥必胃实而谵语，当与柴胡以和之。上焦得通，津液得下，胃气因和。若加烦躁，则为承气证矣。

清·黄元御《伤寒悬解》

少阳为三阳之始，阳气未盛，故脉弦细。少阳经脉，自头走足，病则经气逆升，壅于头上，故善头痛。少阳从相火化气，病则相火郁蒸，故善发热。相火熏烁，津液既损，故不可发汗。汗之津亡土燥，则作谵语，此属胃病。盖君相下根，全由胃土之降，汗亡津液，土燥胃逆，二火飞腾，神明扰乱，故作谵语。胃津续复，行其清降之令，二火渐下，不至为病。若胃燥而不和，二火拨根，则心家烦生，而风木郁神，必作悸动也。法详下章。

清·曹颖甫《伤寒发微》

医道之失坠，固由于传授之不精，而误于认脉者，亦复不少，即以弦脉论之，今人皆知弦为肝胆之脉矣。肝为藏血之藏，禀少阳胆火以上交于心肺，下达于肾脏，而养一身之筋，故其气专主条达。其应于脉也，以条畅柔和为无病之脉，而非病脉也，故按之如循长竿梢。若弦脉之属于少阳者，为疟，为饮邪，为水气，为胁下偏痛。夫疟脉自弦，以汗液积于皮里膜外，而太阳寒水非一汗所能尽也。痰饮脉弦者，以寒水留于上膈，久久化为痰涎也。水气所以脉弦者，以卫气不行于外，而水走肠间也。胁下偏痛所以脉弦者，以水气阻于肾关而不达下焦也。况寒疝脉沉弦者，当下其寒。合诸证观之，则弦脉属于少阳，手少阳三焦为多。盖手少阳三焦与足太阳相合，上中二焦属淋巴管，分析而不归系统。水气化液外出于皮毛，自肾以下，始有系统，为肾膀管，水由肾藏下泄于膀胱。《金匮》言：「肿在腰以上，当发其汗。肿在腰以下，当利小便。」职此之由，独至少阳自病之伤寒，脉见弦细而头痛发热者，则病不在三焦而在胆。不似沉弦之为寒，弦滑之为饮、为疟，弦紧之为水，系在太阳三焦也。弦而细，则为无水气之脉。盖太阳寒水气盛，则从寒化，寒水气衰，则从燥化，故太阳与少阳合病，常有胁下偏痛者。独少阳自病，往往与阳明相系，为其从燥化也。盖水液充牣于皮毛肌腠，则病太阳寒水，恶寒而体痛。水液不充，则寒从表受，热从里抗，则病少阳相火而头痛发热。所以然者，寒气以肌表液虚，外不能固而直犯中脘，胆汁由十二指肠之端溢入胃中者，其亢热之气，乃以有所压迫而上冲脑部，是为头痛，而其痛必在阙上。太阳病之发于阳者，亦当发热，但其证必兼恶寒发热，而不恶寒，其不为太阳可知，且阳明发热，法在多汗，今则阳热未甚而不见汗出，其不为阳明又可知。参核于二者之间，则其为少阳无疑。胆火本以津液不充之故，郁而上冒，以至头痛发热。若更以发汗损其胃液，则胃底胆汁挟胃中浊热上冲脑部，而心神不能守舍，因发谵语。但此证究非胃家实，不同潮热满痛，故津液还入胃中，则胃气和而愈。津液不还，则燥气薰于膈上，心营耗损，烦热而动悸，此证脉结代，则炙甘草汤主之，否则小建中汤亦主之。救逆之法，已详太阳篇中，故仲师于本条不赘。独怪近人一见弦脉，便称肝阳，蒺藜、滁菊、金铃子、延胡索、沉香片、广郁金、金石斛、石决明、羚羊角、左牡蛎、青龙齿、柴胡、白芍等，杂凑成方，吾正不解其所治何病也。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

这一条补述了少阳病的脉证，并指出少阳病的治禁及误汗后的变证。

烦而悸的悸字，有的注家说是躁，烦而躁，烦躁不安的躁，有这么个说法，有没有道理？这不是赵本注一云躁吗？很多注家都说是烦而躁。因为阳明胃不和，胃燥，所以应该烦而躁，也有道理。这条的重点是补充少阳之脉的问题，另外是补充少阳不但说是不可吐、不可下，发汗也不可以。如果误发少阳之汗，可以出现阳明病，出现阳明津液不和。

少阳病的脉弦细，以前讲过，不具体，不是像太阳脉浮、阳明脉大那么具体。太阳病篇第148条，脉细者，此为阳微结，阳微结就是少阳，我当时给大家介绍这个问题，讲这个细是弦细，它光说了细，没有说弦，说脉细者，此为阳微结，这不是也点出少阳病的脉应当是弦细吗？提到细了。第100条也提到，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，与柴胡汤，指出少阳脉本脉是见弦脉的。第100条是讲脉弦，第148条是讲脉细，但是没具体讲到脉弦细。

今天这条伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳，什么意思？这个人是伤寒病，风寒外感，有头痛、发烧，这不是太阳病吗？头痛、发烧是伤寒，伤寒头痛发热不属于太阳病吗？给他切切脉，如果脉浮者，就是太阳病；现在脉不浮，脉弦细，弦脉本身就是带细，因为弦就像弓弦或琴弦一样细，粗了就是绳子了。紧脉像绳子，所以脉不见太阳的浮脉而出现了弦细的少阳之脉。

这个病属太阳还是属少阳？张仲景告诉我们属少阳，为什么不叫少阳病而加个属字？这里有意思，就是说虽然这个病是太阳病，有头痛、发热，但是已经见了弦细之脉，已经往少阳这边来了，就不要往太阳上考虑了。为什么？少阳就有这样的意义，不论是哪一经的病，只要见了脉弦了或者说是见了往来寒热、胸胁苦满，只要出现少阳的脉证，就得考虑少阳的问题。为什么？如果不考虑少阳的问题，在治疗上不是发汗就是吐下，而少阳病有禁汗、禁吐、禁下，这就容易发生错误。因此划了一道线，只要见了少阳的脉，就属于少阳。

如果错误地发了少阳之汗，则谵语，就要说胡话，为什么发汗就要谵语？因为发汗就要伤胃的津液，胃的津液一伤胃就燥，胃燥胃气就不和，所以此属胃，就属于胃了，一说胡话、谵语就属于胃燥。胃和则愈，胃不和则烦而悸，如果这人的津液能够恢复，津液自复，能够调节他的胃气，也可能就好了。如果胃气不和，津液不能恢复，这个病就不能好，不但谵语、说胡话，这个人还要烦，还要悸，还要心慌心跳。为什么？因为误汗以后伤了津液，既能增加胃中之燥，也能增加津液之虚，津液一虚血液就虚，所以这人就心慌心跳。有的注家认为是烦而躁，身体躁动不安，这是阳明病的特点。这些都是可以考虑的。

这两条合在一起来看，少阳病不可以吐，吐下则悸而惊，少阳不可发汗，发汗则谵语，则烦而悸。这就是少阳病的禁汗、禁吐、禁下。如果误用了，就有后果，后果是什么？一是正气受伤，一是邪气传变。《医宗金鉴》把《伤寒论》的内容用了几句话概括，歌诀的体裁：少阳三禁要详明，汗谵吐下悸而惊。底下还有甚则吐下利不止，水浆不入命难生，补充了《伤寒论》没有的内容。所以治疗少阳病的时候是禁汗、禁吐、禁下。到了金元时期，李东垣补充一个，还要禁利小便，由三禁变为四禁。这是少阳言其常也，这是常法。少阳病也可汗、可吐、可下、可利小便，大柴胡汤是不是下？柴胡桂枝汤是不是汗？胸满，少阳之气郁了，也可以用瓜蒂散。所以这就得看了，要知常而达变。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

头痛发热，是太阳病的征候，但太阳伤寒脉不应弦细，应是浮紧，再加上头痛发热，肯定是太阳伤寒。病在外脉浮，病在里则脉沉。这个脉弦细是不浮不沉。脉诊有三候，浮以候表，沉以候里，弦是中以取之，不浮不沉，指力一般，不轻不重，感觉脉比较直，浮取则感觉不出来。这个弦就是少阳脉。

但是脉弦有多种多样的，不是脉弦就一定是少阳脉，像浮弦与浮紧差不多，是表实的一种症候；沉弦在里，肚子痛也沉弦，所以弦也应拘急的现象，如少阴急痛脉沉弦。得是在中间的，不浮不沉的弦，中取就是半表半里，这个地方的弦比较是少阳脉。

「而细」，前面讲过，「太阳病十日已去，脉微细而嗜卧者，外已解也」，细就是气虚血少的脉，就是津液虚。少阳病，前面讲过，柴胡证是「血弱气尽，腠理开，邪气因入」，表证的时候，伤寒脉是脉浮紧，脉管里头血液充斥、津液充斥，所以脉非常的紧。那么在少阳病时，血气都往里面退，退到里面去，所以在表的脉就细了，就不充血了，体液不在外边了，所以脉又弦又细，这个肯定是少阳脉，头一段没提出少阳脉，在这里提出少阳脉。

本来是头痛发热，太阳伤寒有这个症候，但脉是浮紧的；现在头痛发热，脉不浮紧而弦细，所以说属少阳，这一段很有用意。这个是要辨别少阳病与太阳病，就相似点进行鉴别。所以头痛有热，一看就是感冒，这个感冒是在表还是在半表半里，在表可以发汗，在半表半里不可以，所以辨证也是这样的，如果病在疑似之间，证是可疑的，那么是要取之于脉，看一看。这段就是这个样子的。

所以这段不是太阳伤寒而属于少阳。它搁个「伤寒」，当然开始可以是太阳伤寒转属少阳，少阳是不可发汗，既转属少阳，因此不可发汗，所以一样的症状－头痛发热，有可发汗，有不可发汗，这个就是中医辨证的精神，在这里你发汗就坏了。

少阳病不在表，攻表不行，白让它丧失津液，这样就传里了，胃中干，就说糊话了。此属胃，就是属于阳明胃了。那么此时得治胃，胃和则愈，我们用药使胃和，像调胃承气汤、小承气汤，得看症候，这个地方不是在强调治疗的问题。使之胃气和，这个谵语可以好的。如果不是这样，胃不和，就不只是谵语，更要悸而微烦。烦而悸，烦就是烦燥，不但谵语而且烦燥不宁，而且心有悸动，里热盛也可让心脏悸。

那么这二段是冲原则上来说的，既然是少阳病，就不可吐下，也不可发汗。另外在这里又提出少阳脉，是脉弦细，有时候病已传少阳了，可是与太阳症候相似的。前面讲过，柴胡证是但见一证必是，不必悉俱，虽然这里提出头痛发热，可是临床上总有恶心、胸胁满这些问题，那么这里只是就头痛发热这一项问题，来区别太阳伤寒与少阳病的不同，这个很重要，从这里看柴胡剂也能治头痛，这个是非常重要的。

我在临床上不断用这个方子治这个病，像一般的病毒性感冒就有这个情形。像乙脑那样的头痛，如果这种情况现柴胡证，用小柴胡汤加石膏是极有效验的，我治过很多很多的。如果现大柴胡汤证，舌苔也黄了，就用大柴胡汤加石膏。所以柴胡证的头痛挺常见的。通过这一节告诉我们，柴胡剂能治头痛，这我用得很多很多的，像有一个脑肿瘤病人，开刀后发现是骨质的，不能动手术，肿瘤像棋子那么大，用针头都刺不进去，只好封上，后来找我看，也是用这个法子，就用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加石膏，上次讲柴胡剂的时候也讲过了，人现在还很好的。所以头痛是柴胡证的很多，各种各样，但是一定发热，还是有热。

子恒试注

患太阳伤寒，脉本应浮紧，反见弦细。弦脉为少阳所主，提示邪入少阳，细脉主气血虚弱。此时虽然还伴有头痛发热，但凭脉辨证，邪已入少阳，不能用汗法治疗。若是误用汗法治疗之后，气血更虚，邪传入阳明而化热化燥，可能会出现谵语。如果津液能得以补充，胃气调和，病可痊愈，若是津液不复，胃气不和，还会出现心烦、惊悸等表现。

继承和发扬中医，是我们的责任！