每日一诵伤寒论第241条

金·成无己《注解伤寒论》

大下之后，则胃弱不能消谷，至六七日不大便，则宿食已结不消，故使烦热不解而腹满痛，是知有燥屎也。与大承气汤以下除之。

清·吴谦《医宗金鉴》

[注]

此承上条以明其治也。下之未尽，仍当下之。乃大下之后，六、七日后不大便，烦亦不解，腹仍满痛者，此有燥屎下之未尽也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤复下之自愈也。

[集注]

程知曰：大下之后，宜乎病解矣，乃复六、七日不大便，烦不解而腹满痛，此必有燥屎未尽而然。盖宿食因热复为之结也。

清·柯琴《伤寒来苏集》

未病时本有宿食，故虽大下之后，仍能大实，痛随利减也。

清·黄元御《伤寒悬解》

本有宿食未消，被胃火炼成燥屎，阻碍肠胃之窍。胃气以下行为顺，下窍不通，胃气壅遏，不得降泄，逆为上行，故生烦躁而满痛也。

清·曹颖甫《伤寒发微》

此即吴又可所谓「温病下后不妨再下」之证也。大下后六七日不大便，设中无所苦，但得小便减少，即大便当下。惟烦热不解，腹满痛者，乃可决为阳明燥实之证。盖以本有宿食，下后未尽，与阳明燥气并居，郁久而复炽故也。此惟大承气汤，足以彻其余邪而不嫌猛峻。设畏承气猛峻，而漫用焦谷麦芽、炒莱菔子、焦六麴及瓜蒌、麻仁等味，则阳明伏热，既不能除，肠中燥屎，又不能尽，有精气日渐消耗而至死者，为可恨也。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

这一条还是继续上边的精神来判断是不是有燥屎。第240和第241条，一个是发汗而病不解，一个是下之而不解，这两条是相对的；一个是病人发汗而邪气没解，可能出现燥屎证，一个是已经泻下了，泻下了以后燥屎应该去了吧，它还没去，还得再下，是说明这样的问题。一个是汗后，一个是下后。

第240条开头就说病人有烦热，烦热就是热的比较厉害，凡是发烧的病人往往都是表闭阳郁，所以汗出则解，就给他发汗以退烧。解除了这个病就应该好了。又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。好了以后，又寒热，就像是发疟疾。在太阳篇讲过，太阳的表邪不解，或者发汗以后，或者由于时间很长，寒热如疟，用桂枝二麻黄一汤、桂枝麻黄各半汤，发一点儿小汗，调和营卫，发散在表的小邪。但是，这个证还有些不同，不仅寒热如疟，而且日晡发热，一到下午日晡前后的那个时间发烧，这就属于阳明了。因为日晡所发潮热，就属于阳明，既不属于太阳也不属于少阳。

这个表里之邪就比较复杂了。复杂在什么地方？既有寒热如疟的太阳的表邪之证，又有日晡发热的阳明的燥热，是表里错杂的一个证候，但是肯定邪气和阳明已经发生了联系。这时候就要切脉了，证候再结合切脉，看看这个病属于表还是里，侧重于表还是侧重于里。脉实者，宜下之。

如果见实脉，三部有力，按之笔笔然而强者，就是阳明的胃实之脉，是个实证之脉。日晡所发热，又见脉实，这是邪气已经在阳明了，要考虑用下法，宜下之，用泻下来解决阳明的实热的问题。

脉浮虚者，浮虚就是有一点儿浮缓的意思，是侧重太阳，应该发汗，因为还在表。为什么？因为是表里错杂之邪，有寒热如疟、又有日晡发热，凭脉辨证，通过脉来看这个证是侧重于里还是侧重于表。脉在辨证当中还是很重要的，它往往起到决定性的作用。下之，就用大承气汤，发汗，就应该用桂枝汤。这是从条文来解释，由于发汗以后邪气解了、烧退了，然后又出现寒热如疟、日哺所发热，就说明发汗后邪气未解，转属阳明。这里有些证候，可以作为辨阳明的胃家实大承气汤证的客观标准，一个是日晡所发潮热，一个就是脉实。脉实了还发潮热，结合上边的绕脐痛、烦躁，就是阳明的胃家实的可下证的依据。条文是一条一条说的，我们体会要有一个内在的联系，把这些可下的证都联系在一起，然后来指导临床。

第241条是经过大下了，可能用了大承气汤。为什么大下？意在言外，它有可下之证。六七日不大便，前次大下以后，又六七天不大便。烦不解，这个人烦躁不解。腹满痛者，肚子胀满，又胀又痛。此有燥屎也，张仲景告诉我们了这个就是有燥屎了。已经吃过大承气汤大下，怎么又出现燥屎了？哪有那么些燥屎？张仲景说这个不奇怪，所以然者，本有宿食故也，本来有宿食，肠胃里本来就有食积的凝积，这个是夹杂之邪。伤寒里有四证，主证、兼证、变证、夹杂证。本有宿食，没得阳明病以前胃肠里就有食积，这和一般阳明病成实就不一样，所以，下过一次，没能彻底的解决宿食的问题，经过六七天，没下来的宿食又和燥热相结，就又不大便了，又化燥了、烦了，肚子胀满又疼痛了。

这样，还可以下，一下而后可以再下。我上一次跟大家讲了，大承气汤泻下以后，还绕脐痛、拒按，肚子还有胀满，舌苔黄还没下去，还应该考虑泻下。太阳篇的汗法有一汗再汗之法，阳明病里也有一下再下的情况。从这一条，我们应该要掌握几个要点。烦不解，这个烦不解不是虚烦，大便不下来这个烦不好解除，而又提出来腹满痛，腹中胀满疼痛。为什么说大承气汤治痞、满、燥、结、实？这里就说，由于燥屎不下，腹气不通，六腑不利，所以肚子就胀满疼痛，同时，这个病还在已经大下之后出现的，往往就使医生踌躇不决、徘徊不前，下还是不下？因为前边已经下了，现在还敢用大承气汤吗？有很多问题。我在这里说一个事情，辨证的问题，书本是书本上的，临床是临床上的，书本和临床结合起来不容易。你看这《伤寒论》，咱们今天讲的条文尽讲证候，没有废话，顶多有二三日，八九日，也就是这么个话就完了，再就是肚子胀啊，就是虚烦啊，痛啊，反正都是证候。这就是练习了，反反复复的给你这样的刺激、这样磨炼，教你形成了理论，形成自己的思想体系，将来到临床你会这样去辨证。

以前，我们伤寒教研室，有个陈慎吾老大夫，他的母亲得了痢疾。老太太高龄，70多岁了。陈老那可不是一般的大夫，那是经方派，很有点儿见解，看他老母亲这个病，自己就念叨，应当吃个大柴胡汤下一下，这个方子就不敢开。那个时候《伤寒论》的专家，看出来就不敢开，后来他把胡希恕胡老请去了，这么一看，胡老说赶快开大柴胡汤吧，舌苔都黄了，肠胃里的热都凝结了。陈老这时候有胆量了，所以马上就开了，吃了就好了。我说这个什么用意？很不容易。当然是了，因为她是他老母亲，岁数那么高，70多岁了，大柴胡汤里有大黄，有枳实，这个药的剂量也很大的，泻下的作用也很强的。总怕用的不对，对老年人有妨碍，就踌躇不前了，就徘徊不定啊，经胡老一说，他的胆子就壮起来了，壮起来他就敢用了。

我们在临床的时候往往一叶障目，前边就是一片黑了。我们在辨证的时候，往往那么一个问题给你打个岔，使你的思想就发生动摇了。这个大下后，六七日不大便，前边有个大下，很容易就想还敢用承气汤吗？能用吗？以前不是吃了大承气汤，又说大承气汤吃了一付，大便利下边就别吃了，再吃怕伤了脾胃，有很多问题，所以有时候就不敢用了。恰恰这一条张仲景告诉我们可以用。为什么？有宿食、有腹满痛、有烦不解。要是把上面的日晡所发潮热、脉实、舌苔黄燥这些证候再结合进去，还是可以下的。因此，这些阳明病的燥屎可下证，说的时候是一条一条说的。一个是绕脐痛，一个是脉实，日哺潮热，一个是腹满拒按，但是要把它们结合起来，不要被这些条条给框住了。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

这个是大下后，过了六七日，它又不大便，而且烦始终不解，同时有腹满痛，这是专用就腹症上来说的，一般大下后，腹不应满痛，因为胃里头东西都去了，可是这里还腹满痛，这个腹满痛是实啊，是既满而且也疼，你拿手按着特别疼，这时候是有点实，此有燥屎也，这个情形是有燥屎。

所以然者，为什么大下之后还有燥屎呢，本有宿食故也。这是这个人本来就有宿食在内，这个人总是不忌于口的，平时就是滥吃滥喝，这个时候的确是有的，人的这个肠子本来就长，那里头还窝着燥屎呢，所以还是不大便。所以这个虽然大下后，仍然用大承气汤，去病务净，这也有这种情形。

那么有燥屎的症状很多了，头先绕脐痛，发作有时，这是一种；这个是大下之后，六七天也还不大便，而且烦还不解，它里头还是有热，那么腹又满、按之又痛，这肯定里头还是有东西。那么这个绝对与这个人平时乱吃有关系，就是宿食不去。

所以它这个燥屎不是一个经久的东西了，它与大便硬看似相同又不相同。这个燥屎也是硬的，但是它这个是里头蓄积已久的东西，这个用普通的泻药是攻不下去的。

子恒试注

（阳明腑实证）重剂攻下之后，六七天未解大便，仍有烦躁，腹部胀满疼痛，说明在里仍有燥屎。出现这种情况的原因是，攻下之前原本有饮食停蓄胃肠，攻下之后，虽然部分燥屎已出，但津液已伤，宿食受阳明邪热燔灼，成为新的燥屎，仍属于阳明腑实证，适宜选择大承气汤再次攻下。

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