弥散性血管内凝血(DIC)
弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）是一种常见的临床综合征；以血液中过量蛋白酶生成，可溶性纤维蛋白形成和纤维蛋白溶解为特征。临床主要表现为严重出血、血栓栓塞、低血压休克，以及微血管病性溶血性贫血。本病处置颇为困难,在此,作者结合连云港市第二人民医院血液科多年来对本病的诊治经验作介绍，以提高临床医师对本病的认识。
【病因】 DIC的发生与许多疾病状态有关。急性和亚急性DIC最常见的原因是①感染（包括革兰氏阴性、阳性菌；真菌，病毒、立克次体，原虫等感染）；②病理产科如羊水栓塞，胎盘早剥，妊娠毒血症等；③恶性肿瘤如白血病，淋巴瘤等。此外，严重创伤和组织损伤、烧伤、毒蛇咬伤或某些药物中毒也可引起DIC。慢性DIC主要见于恶性实体瘤，死胎综合征，以及进展期肝病等。
【发病机制】 生理状态下，血液凝固和纤溶是处于平衡状态的一对矛盾体，无论何种因素导致的DIC，其发病的关键环节是凝血酶生成失调和过量，并引起进行性地继发性纤溶亢进。凝血酶的过度生成不仅可大量消耗凝血因子I、Ⅴ、Ⅷ，而且可结合到血小板和内皮细胞表面的凝血酶受体，一方面诱导血小板活化聚集；另一方面促使血管内皮细胞释放t-PA。在存在新形成的纤维蛋白单体条件下，纤溶酶形成。多数情况下，DIC的促凝刺激是组织因子（TF）介导。组织损伤可产生过量的TF进入血液，恶性肿瘤细胞分泌TF；炎症介质作用下的血管内皮细胞和单核细胞表面TF表达上调等，均可使TF含量增高。然后，TF触发凝血酶的形成，进而导致血小板活化和纤维蛋白形成。
在急性未经代偿的DIC，凝血因子消耗的速率超过了肝脏合成的速率，血小板的过度消耗超出了骨髓巨核细胞生成和释放血小板的代偿能力，其效应反映在实验室检查方面则包括凝血酶原时间（PT）延长；APTT延长，血小板计数降低。DIC形成的过量纤维蛋白可刺激继发性纤溶的代偿过程，结果导致纤维蛋白（原）降解产物增多（FDPs）。由于FDPs是一种强力的抗凝物，故可加重DIC的出血病症状。血管内纤维蛋白沉积可引起红细胞破碎，因此在血涂片上出现破碎红细胞。然而，DIC出现明显的溶血性贫血表现并不常见。DIC时微血管内血栓形成可引起组织坏死和终末器官损伤。
【临床表现】 DIC的临床表现包括原发病的临床表现与DIC本身二部分。DIC原发病表现视其性质、强度、持续时限及病因而定。DIC本身的临床特点有：①出血：急性DIC时，出血往往严重而广泛，表现为皮肤瘀点、瘀斑，注射部位的瘀斑；一部分病人可出现特征性的肢端皮肤“地图形状”的青紫；牙龈出血、鼻出血、消化道出血、肺出血、血尿、阴道出血等均可发生，颅内出血是DIC致死的主要因素之一。②微循环障碍：DIC时常出现与失血量不成比例的组织、器官低灌注；轻者表现为一过性血压下降，重者出现休克。③血栓栓塞：DIC可出现全身性或局限性微血栓形成。常见部位有肾、肺、肾上腺、皮肤、胃肠道、肝、脑、胰、心等，依据血栓栓塞的不同部位而出现相应的症状，如肺血栓栓塞引起的呼吸窘迫；肾血栓形成导致的肾衰竭，以及指、趾末端坏疽等。④血管内溶血：DIC出现血管内溶血的症状发生率约10%~20%，主要表现为黄疸、贫血、血红蛋白尿、少尿甚至无尿等，因此血涂片可发现红细胞碎片或畸形红细胞。
【实验室和特殊检查】
（一）血液学检查 血常规检查可以提供急性出血、红细胞破坏加速、潜在的疾病（如白血病）的部分依据。血涂片检查可发现畸形红细胞或红细胞碎片；血LDH增高，结合珠蛋白降低常常提示血管内溶血。血小板计数减低通常是急性DIC早期且恒定的特点；在感染所致DIC，血小板计数降低程度较为明显，革兰氏阳性菌感染所致DIC或其他原因的DIC，常出现血小板计数和纤维蛋白原浓度的平行降低。
（二）凝血和纤溶机制检查 作为反映DIC凝血和纤溶机制异常的基本实验包括：血浆纤维蛋白原浓度降低；PT、APTT、凝血酶时间（TT）延长；FDP和D-二聚体浓度增高；血小板计数减低，血浆鱼精蛋白副凝试验（3P）阳性。在诊断DIC时，首先应该完成这些简单的初筛实验。根据初筛试验结果异常，DIC的诊断可基本确定。对于疑难病例或合并存在影响上述实验结果的原发病时针对性地选用ATⅢ，纤溶酶原，α2-抗纤溶酶（α2-AP）等指标，有助于诊断。对于实验结果的分析应该小心，并注意动态观察。一些参数如FⅧ、纤维蛋白原、血小板计数在某些DIC相关状态可以增加如妊娠状态，应引起注意。
【诊断和鉴别诊断】 根据存在引起DIC的基础疾病，临床出现多发性出血倾向，微血栓栓塞以及微循环障碍或休克的症状体征，结合FDP浓度增高，纤维蛋白原浓度降低，血小板计数降低，PT、APTT延长等实验室改变，DIC的诊断不难作出。若病人FDP正常，不能诊断DIC。鉴别诊断包括：①严重肝病：由于存在血小板减少（脾脏扣押），多种凝血因子浓度降低，以及肝脏对FDP及蛋白酶抑制物清除降低，在实验室检查方面与DIC存在相互重叠，鉴别诊断常常困难。但严重肝病者多有肝病病史，黄疸、肝功能损害症状较为突出，血小板减少程度较轻或易变，可溶性纤维蛋白检出率低等可作为鉴别诊断参考。但需注意严重肝病合并DIC的情况。②血栓性血小板减少性紫癜：以血小板减少和微血管病性溶血为突出表现，但缺乏凝血因子消耗性降低及纤溶亢进证据，可资鉴别。
【治疗】
（一）去除病因，积极治疗原发病 处理任何种类的DIC病人，对原发病的治疗非常重要，如感染引起的DIC，应该给予合适足量的抗生素，尽快明确感染的部位及判断细菌种类；动态监测病人的血气分析指标、氧分压及血流动力学参数等，并根据参数变化给予相应处理。
（二）肝素的应用 DIC的治疗目的在于最大限度地减少或预防由于过度血液凝固和纤溶亢进导致的血栓形成和出血。当临床上出现血栓形成的表现时，可用肝素处理。肝素用于急性DIC的效果仍难肯定，尤其对感染引起的DIC者。对于急性早幼粒细胞白血病相关性DIC，小剂量肝素可能有效。国外报道的剂量为50U/kg，静脉滴注，6h一次；或5~10U/kg·h持续静脉滴注；也有用5000～10000u，皮下注射，12～24h一次者，疗程视病情而定。国内所用的小剂量肝素剂量更为偏低。肝素治疗的实验室监测结果往往由于病人本身存在的APTT延长而使得分析困难，小剂量肝素可不要求实验室监测。
（三）补充凝血因子 如果凝血因子及抑制物过度消耗，PT时间延长超过正常对照的1.3～1.5倍，应输入新鲜血浆，新鲜冷冻血浆或冷沉淀物。当纤维蛋白原浓度低于100mg/dl，应输入冷沉淀物以补充足量纤维蛋白原。血浆替代疗法应使PT值控制在正常对照组的2～3s内，纤维蛋白原浓度应＞100mg/dl。当病人血小板计数＜（10～20）×109/L；或血小板计数＜50×109/L，有明显出血症状者，可输入血小板浓缩剂。
（四）抗纤溶药物 抗纤溶药物如6-氨基己酸或氨甲环酸通过阻断纤溶酶与纤维蛋白原及纤维蛋白结合而发挥抗纤溶作用。在DIC状态，一般而言，使用抗纤溶药属于禁忌，因其具有促使血栓形成的倾向。
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