任之堂医案讲习录之腰腿痛一
腰腿痛
腰腿关节疼痛中药治疗效果相当好，再配合老师独创的余氏阴阳九针，鲜见疗效不佳者。
双手掌关节肿痛（肾虚水逆）
主诉：双手掌关节僵肿麻痛反复6年，加重1年。
病史：患者住所比较潮湿，年轻时经常运动，爱打羽毛球、踢足球，有双腕关节损伤史。素有运动后身热大汗出，随即喝冷饮、洗冷水澡的习惯。以往吃海鲜及水果甚多。2008年患者开始出现双手掌关节僵硬肿胀，疼痛伴麻木感，症状以晨起时明显。曾在西医院就诊，诊断为风湿性关节炎，予西药口服，症状可以缓解，但停药后即复发。近1年来，患者症状加重，遂于2014年4月22日前来任之堂就诊。
症见：双手手掌关节肿胀膨大，僵硬，麻木，握拳困难，伴疼痛，无皮肤搔痒。晨起症状加重，中午以后逐渐减轻。胃纳可，胃无不适，大便日一行，通畅，小便频数。素怕风怕冷，吹到风则症状加重。平时手心易出汗，脚板底湿气重。睡眠一般，常凌晨4点醒。
舌象：舌质淡红，舌苔偏白。
脉象：双手脉上越。双寸关脉浮弦大，取之有力，按之弱；双尺脉沉细弱。
手诊：双手十指指甲颜色淡白，月芽小而少。指背可见青筋紫暗。
处方：川牛膝30克 车前子12克 熟附子10克 肉桂5克（后下）
熟地黄30克 怀山药20克 山茱萸15克 茯苓10克
枳壳10克 桔梗10克 木香20克 乌梢蛇40克
五味子5克 泽泻10克 牡丹皮10克 鸡矢藤40克
2剂
分析：此案病机当为肾虚气逆不降，肾中水湿外泛，膀胱经有寒，督脉不通。
双手脉上越，提示气机亢逆于上；双尺脉沉细弱，十指月芽小而少，提示肾虚气化无力，督脉阳气不足；手指指背对应人体背部，为足太阳膀胱经和督脉走行之处，十个手指指背都青筋紫暗，提示膀胱经有寒，督脉不通；肾虚水气不化，肾中浊水随逆气由膀胱经上泛，故见双寸关脉浮取弦大，按之却弱。患者平素爱吃海鲜及水果，则海鲜味咸伤肾，水果湿重伤阳，为发病埋下了隐患；常常运动后身热汗出即喝冷饮洗冷水澡则是导致疾病发生的主要原因。因为人运动后，脏腑经络宣通，人体向外通道大开，因运动而引发的阳气得以向外以汗出而宣透，但要知此时向里的通道同样是大开的，此时喝冷饮洗、冷水澡，寒水之气直透骨髓，日久肾阳损伤，无力克制寒水，则寒水之气留于肾，流于骨髓，从而导致各种风湿、骨痛、顽癣等疑难杂症的发生。《金匮要略.辨咳嗽水饮黄汗历节病脉证并治》中就有：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节痛，黄汗出，故曰历节”。指出肝肾不足，汗出后马上接触冷水，会导致骨节肿痛。所以，我们在日常生活中，大热出汗之后，千万不可马上洗冷水、喝冷饮，图一时之快，留下后患无穷。电视上经常播放的饮料广告，就是几个年轻人运动后，马上来一瓶冰冻饮料，谓之冰爽，这种行为看上去好像充满青春活力，其实是愚蠢无知；肾主骨，患者肾气虚，不能温化寒水，肾中水气随逆气上行，溢积于手掌骨关节，故见肿胀僵硬。阻碍气血经络，故见麻木疼痛；患者无疹痒等皮肤症状，提示寒水不在肺经。无便溏便黏等症状，说明寒水不在脾经；早晨人体气化由阴转阳，水气外发，故而症状加重。午后气化由阳转阴，水气内收敛降，故而症状减轻。这也是肾虚水湿外泛的一个重要特征。
看到这里，也许有的人就会问了。既然是水湿上越，可否顺势而为，用发汗的方法将水湿从体表外泄呢？
答案是不行的。因为这种水气上越是由于下焦元气不足，收敛无力导致的，和外邪袭表导致的气机外浮不一样。此水乃为肾中之水，若泄此水，则无异于泻肾气，所以正确的办法是将其收敛，归于肾中，一则水气下降，症状减轻；二则水气下降到肾中后通过附子和肉桂的温化，还能被重新利用，不会被浪费掉。
《伤寒论》例序有云：“阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈”。其中“阳”广义而言为上为表为气盛，“阴”广义而言为下为里为气弱，“汗”则指升发气机，发越阳气，而非独指“发表出汗”而言，“下”则指降下逆气，导阳入阴，而非独指“通下大便”而言。明确指出气亢逆于上而不足于下者，治不可发越阳气，而应敛降逆气。这也是本医案用方的主要指导思想。
所以治疗以济生肾气丸打底降逆气，温养肾气。济生肾气丸由川牛膝、车前子、附子、肉桂、茯苓、泽泻、牡丹皮、怀山药、熟地黄、山茱萸组成。原方出自宋代《济生方》，为治疗肾气虚水气不化导致的小便异常或水肿等的代表方。
老师在方中加大川牛膝用量，引逆气下归于肾；其中泽泻、车前子泻其浊，熟地黄、山药、山茱萸补其精，肉桂、熟附子暖肾温阳，蒸化水气。然后再以乌梢蛇通行督脉，引清气从督脉上行。督脉是人体阳气的一个大主干，其两旁分列五脏六腑各个俞穴，代表着阳气灌注人体的各个出发点。督脉阳气一旦通畅，人体全身脏腑，四肢百骸都能得到温养。因此，温通督脉是治疗各种风湿骨痛病症的重要手段之一；方中加五味子加强敛降之力；加桔梗、枳壳、木香开通中上两焦，打开气机下行的通道；加大量鸡矢藤，因其为藤类，能通行经络关节，且长于治疗肠积，能助泻浊。
4月25日患者复诊，诉手指关节肿胀基本消退，手能握拳，晨起亦无手僵，手也无麻木了。
评注：本案例关键点除应用通督脉思路外，还在于依靠脉诊辨证。从患者双手脉上越，双尺脉不足，可知病机是精亏于下，浊泛于上，象这类“阳盛阴虚”证型的风湿骨痛类疾病，治疗如果大量的使用羌活独活、川乌、草乌、威灵仙等一些辛燥走窜发散的药物，可能会因为湿随风去，经络得通，而能取得暂时的疗效。但由于这些药物发越气机，耗伤阴精，使得精亏气越进一步加重，则必然会导致病情的反复和加重。
而肾与膀胱相表里。肾气不足，水气从膀胱经上越，就会导致各种水气病的发生，这时候，只要将肾气补足，水气自然能敛藏，症状就能缓解。所以我们在临床上，但凡见双手脉上越，双尺脉不足，同时伴有水气为患的关节肿痛，肩颈、腰背僵痛，小便异常，水肿等，都可用济生肾气丸为主加减治疗。
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