《方剂学》学习笔记260
第十五章 祛湿剂/清热祛湿/三仁汤（宣畅气机，清利湿热）
三仁汤
（三仁汤《温病条辨》
【组成】杏仁五钱（15克） 飞滑石六钱（18克） 白通草二钱（6克） 白蔻仁二钱（6克） 竹叶二钱（6克） 厚朴二钱（6克）生薏苡仁六钱（18克） 半夏五钱（15克）
【用法】甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服（现代用法：水煎服）。
【功用】宣畅气机，清利湿热。
【主治】湿温初起及暑温夹湿之湿重于热证。头疼恶寒，身重疼痛，肢体倦怠，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，苔白不渴，脉弦细而濡。
笔记者摘自《方剂学》新世纪一版）
三仁汤，是个名方，是一类方，它出自温病学派吴鞠通的《温病条辨》。
这个三仁汤是治疗湿热病，《温热经纬》里曾经提到，湿热的形成有外感、内伤两类。
《温热经纬》里这段话讲它的成因，
“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”- 这段话简单的讲了湿热形成的两个途径：
* 一个，太阴内伤，也就是说脾胃内伤，不能正常运化湿邪，湿饮就可以停聚，这是产生内湿的一个基础。
* 一个，客邪再至，由于气候因素，或者居住环境等因素，造成外来的湿热之邪侵犯人体，客邪再至。
这样内在湿邪和外来的湿热之邪相结合，内外相引，故病湿热，所以他提出了湿热产生有内外两类因素，这是前面我们也提到过。
那湿热侵犯人体，特别是跟外湿有关，又引动内湿，内外结合的，这里我们要区分它的湿热的轻重，那作为三仁汤证，从原方在原书里提出来，它的主治证候有两个特点：
* 第一个特点是湿瘟病初起
比如说提出它湿温初起或者暑温挟湿，暑温、暑天、暑热，暑天本身多雨，我们说暑多挟湿，甚至于暑必挟湿，所以在暑温或者湿温初起，或者暑温挟湿这类证，都跟外来的气候，外邪特点有关，这是这个病证的第一个特点，跟一些外邪特点，外邪引起的湿热有关，所以外来之邪侵犯人体，人体的肺卫、体表首当其冲，这是第一点要注意的，它多侵犯体表，侵犯上焦为主，所以有的时候三仁汤证把它叫做上焦湿热。
* 第二点，要注意三仁汤证的特点
它湿热的比例来说是湿重于热，所以说这湿重于热证，湿热阴阳两种病邪，它是以阴邪湿邪为主的，这个往往在湿热病初起的时候，外来湿邪侵犯到人体的体表上焦。
这是从三仁汤证，湿温初起或者暑温挟湿初起阶段，有这样两个特点
一个，多出现表卫症状，所以有时候称它上焦湿热，有表卫症状。
一个，它是湿重于热，是它病邪侧重上一个特点。
从临床表现来看，三仁汤证，
* 第一个，湿遏卫阳
也就是说从侵犯体表，侵犯上焦，它可以有一组类似于表证，特别有点类似于表寒证，但不是外感风寒，这个头痛、恶寒，身重疼痛，肢体酸痛。它有一种表证挟湿，实际上外来伤湿的初起表现，侵犯到人体体表，侵犯到经络骨节，造成湿邪郁遏体表，
@ 头痛恶寒，往往结合头重，身体沉重，疼痛可以酸痛，肢体倦怠，因为湿邪困滞阳气，有一组这个表现，这个表现要和外感风寒区分。
* 第二个，湿阻气机，湿邪归脾
湿邪侵犯人体可以阻滞气机，
@ 造成胸闷。
湿邪归脾，可以影响到脾胃运化，所以可以产生胸闷不饥，
@ 胸闷不想吃东西。
* 湿热交蒸
这个湿热之邪虽然湿重于热，毕竟有热，湿热交蒸在一天之中湿热比重也会变化，随着气候，所致外界环境，到午后的时候，整个自然界热偏盛，那内外影响，午后的时候湿热之邪，热的程度就会提高，所以午后就会产生发热，
@ 午后发热明显。
@ 面色淡黄，这里讲的主要湿热当中，偏重于湿重的一个特点。
* 舌象、脉象，
@ 苔白那这个偏重于湿，热不重。
@ 不渴说明伤津不明显，因为它毕竟偏重于是阴邪为主。
@ 脉弦细而濡，是湿邪阻滞气机，濡脉主湿，湿邪阻滞气机可以出现脉弦细的特点。
所以从三仁汤证原书提出来主治，是反映出病位偏于表，偏于湿热，湿温初起或者暑温挟湿在初起阶段，影响到体表期，同时有一定的湿热阻滞气机的表现。
对于这类证候，我们有的时候要和相关一些症状相区别，临床辩证要和一些证候区别。
比如说
第一，与风寒区别，
@ 作为风寒之邪，可以有恶寒发热头痛，肢体疼痛，这些表现，前面我们多次讲过外感风寒或者外感风寒挟湿这些证候。
它这个病邪主要是湿邪，而不是寒邪。
@ 从季节来说，
风寒都是冬天为多，寒冷天气为多，而这个湿邪往往是湿温初起，暑温挟湿都是多湿的季节，
所以发病季节不同。
@ 这种头痛恶寒，
恶寒程度不重，头痛也不象风寒那么剧烈，而且有沉重、头胀，有这种特点，以头胀、胀痛，头痛，以头胀这种特点突出。
@ 同时它伴湿邪阻滞气机
有一组，胸闷不饥，这类外湿引动内湿阻滞气机这个表现。
@ 而且从发热特点来说，
它湿热交蒸有午后身热，有这个特点，
@ 再加上我们看舌脉表现。
这是要和风寒区别的。
* 第二个，由于湿邪阻滞气机，往往胃脘部分比如胸闷，胃脘有时候是湿邪阻滞气机严重，也可以出现胀满，你要和实邪阻滞气机相区别。
它这个程度上，
@ 在三仁汤证这个阶段胀满不会很严重，因为不是属于这种湿热阻滞很重，或者是和有形积滞相合了，不是这种阶段。
* 第三个，在区别当中，还要注意和这种阴虚发热相区别，
@ 它午后身热，是由于午后，整个自然界天地间阳热偏盛，所以湿热虽然是湿重于热，到午后内外相引，引起热偏高一阵。
它不是属于阴虚发热，阴虚发热的往往是夜间发热，而且伴随有盗汗这些阴虚的其它见症，舌脉这些都不符合。
所以临床辩证的时候，你要仔细，
@ 要和外感风寒，
@ 要和胃肠道的实热积滞，
@ 要和阴虚发热这些相区别，
要掌握以湿重湿邪阻滞气机，而且病势较轻浅，在湿瘟病初起，暑温挟湿都是初起阶段出现。
这个方一个功用，宣畅气机，清利湿热。
而且这个功用反映了，就是说这个湿邪初起湿重于热，以阻滞气机为重要特点，我们要把它宣通三焦气机。
前面说到治疗湿热也是要三焦分消，三焦兼顾，中医的三焦属于水道，水道气机通畅有助于津液布散，有助于水湿的排出，清利湿热这个治法是给内外之湿，特别外湿引动内湿给一条出路。
这个方
* 君药，三仁汤以三个仁为君药，
@ 杏仁可以宣降上焦气机，气行则湿化，
@ 白蔻仁有芳香化湿特点，又能行气，能畅通中焦的气机，芳化湿邪，
@ 薏苡仁淡渗利水，它能够渗湿，是湿浊从小便排出。
所以从君药的三个仁来看，比较典型体现了治湿的三焦分消方法。
* 臣药，滑石、通草、竹叶，这三味药共性都有清热利水的作用，
@ 滑石清热利水力量比较强，也能滑利窍道，
@ 通草能够清热利水，也能清心了，当然在这里主要是增加清热利湿作用，
@ 竹叶清心利水，引热下行，
所以这三个药联用，加上前面苡仁，这个方，我们在临床使用当中体会，祛除水湿的力量很强，用药还是比较平和。
* 佐药半夏和厚朴，半夏、厚朴在这方中是偏温的。
全方寒温偏颇不大，半夏、厚朴加白蔻仁是偏温的，滑石、通草、竹叶是偏凉的，象苡仁、杏仁基本上偏平性，所以整个这个方经过加减变化，灵活运用可以使得它药性向温转化或者向凉转化，可以灵活运用。
@ 半夏可以燥湿化痰，和胃降逆，一是燥湿又是治疗中焦湿邪常用的一个药物。
@ 厚朴苦温燥湿，又能行气，有助于解除湿邪阻滞气机的表现。
所以整个这个方分为三组药，全方以三焦分消，宣上、畅中、渗下。
宣上，开宣肺气，
（杏仁）
畅中，畅通中焦，白蔻仁、半夏、厚朴，就是畅通中焦气机了，
渗下，苡仁、滑石、通草、竹叶，这些都有淡渗利湿作用，
所以体现了三焦分消，当然清热利湿力量较大，使湿热从小便排出。
这个方的配伍特点，我们总结是宣上、畅中、渗下，三焦分消，这是理解这个方配伍的一个重点，也很典型。
在临床运用方面它的辩证要点，
典型的三仁汤证
@ 有一定的表证，有头痛，特别是头闷痛、胀痛、挟湿的了，
@ 有一定的微微恶寒，恶寒程度不重，
@ 身体沉重、疼痛，往往酸楚疼痛了，
@ 午后身热，反映出湿热交结，湿重于热，午后湿邪逐渐增重，午后发热明显，
@ 苔白不渴，反映湿重于热，所以苔白，口渴不明显。
在随证加减方面，
* 如果表湿侵犯症状明显的，那这个方里面虽然杏仁有一定散邪作用，但是力量不够，加藿香香、香薷，这一类能够散表祛湿的药物。
* 如果说这种表湿之邪进入半表半里，造成寒热往来，那可以加青蒿这些透半表之邪的药，青蒿、草果，治少阳的，又能祛湿的药。
! 在使用当中，舌苔如果转为黄腻，也就是证候转向热重于湿，就不宜使用。它治疗湿重于热，热重于湿证就非本方所宜了。
那在这里我们还要讲一下，《温病条辨》里面谈到三仁汤，它特别强调了在这种湿瘟病，湿温、湿热初起的“三戒”也就是湿温初起的时候我们前面讲过，在临床辩证容易和其它一些证候混淆，它这“三戒”：
* 说三仁汤证之类湿温初起不可汗，不能把它错误地认为是风寒证，它不是风寒是伤湿。
如果你汗之，错误的用辛温发汗，使得湿邪上蒙，反而会使病情恶化，可以造成神昏耳聋，严重的甚至目瞑不欲言，这都反映的湿邪上蒙，错误的用辛温发汗。
* 如果他有，比如胸闷，或者有一定胀满，你错误地认为他是热实互结，用苦寒攻下的话，那伤及脾胃阳气，反而造成洞泄，洞泄不止。
* 这个方证，它午后身热，如果你误解它是阴虚，反而用养阴滋润柔润的药的话，润之则锢结不解，也就是说本身湿热湿重于热，反而用甘寒养阴滋阴的这些药，那反而使得湿邪、湿热交结不解，病情更加缠绵难愈。
这是吴鞠通在《温病条辨》里提到的湿温初起的“三戒”，这三个一定要注意的！。
三仁汤证我们在辩证当中要仔细鉴别的，不能误用这些治法。
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