【每日一诵】伤寒论第256条

第256条

阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！

金·成无己《注解伤寒论》

阳明土，少阳木，二经合病，气不相和，则必下利。少阳脉不胜，阳明不负，是不相克为顺也；若少阳脉胜，阳明脉负者，是鬼贼相克，为正气失也。

《脉经》曰∶脉滑者，为病食也。又曰∶滑数则胃气实。下利者，脉当微厥；今脉滑数，知胃有宿食，与大承气汤以下除之。

清·吴谦《医宗金鉴》

【注】

阳明属土，少阳属木，二经偏里，故合病必下利也。阳明脉大，少阳脉弦，脉得大弦，是为本脉，宜黄芩汤清热和土，兼泻木邪，利自止矣。若脉单大不弦，则为土不受邪，其病易愈，名为顺也；单弦不大，则为木来克土，其病难治，名为负也。今脉不大，弦而滑数，则知非木土为害，乃宿食为病之热利也，故不用黄芩汤，而以大承气汤下之也。太阳、阳明合病下利，表证居多，故以葛根汤发之；阳明、少阳合病下利，里证居多，故以大承气汤攻之；太阳、少阳合病下利，半表半里居多，故以黄芩汤和之。若非合病，则桂枝汤、麻黄汤，分主太阳之表，五苓散、抵当汤分主太阳之里；葛根汤主阳明之表，三承气汤主阳明之里；小柴胡汤主少阳之表，大柴胡汤主少阳之里，是各有专司也。

【集注】

张兼善曰：凡合病皆下利，各从外证以别焉。夫太阳病，头项痛，腰脊强；阳明病，目痛鼻干，不得卧；少阳病，胸痛，耳聋，凡遇两经病证，齐见而下利者，曰合病也。然两经但各见一、二证便是，不必悉具。

林澜曰：此节是三证在内，大承气只治得脉滑而数有宿食之证，非并治上两证也。其脉不负者，虽下利而脉未至纯弦也，不言治法。陶华谓：尝以小柴胡，加葛根白芍治之，取效如拾芥是也。负者，脉纯弦也。土败但见鬼贼之脉，不必治矣。盖虽同是阳明之合病，而有入经在府之殊，安可以在经之际，概归之承气乎？

清·柯琴《伤寒来苏集》

两阳合病，必见两阳之脉，阳明脉大，少阳脉弦，此为顺脉。若大而不弦，负在少阳；弦而不大，负在阳明。是互相克贼，皆不顺之候矣。然木克土，是少阳为贼邪。若少阳负而阳明不负，亦负中之顺脉。

清·黄元御《伤寒悬解》

阳明少阳合病，胆经郁迫，胃气壅遏，失其受盛之职，故必下利。甲木为贼，土气未败，则脉不负，不负为顺，负则木贼土败，是之为失。负者，互相克贼之名。宿食阻碍，经气浮荡，故脉滑而数。胃主受盛，脾主消化，水谷入胃，以脾土之湿，济胃土之燥，燥湿互济，阴阳交蒸，是以消烂腐化，中无宿物。阳明病，胃强脾弱，燥夺其湿，未及腐化，已成结硬，是宿食者，虽太阴之咎，而实阳明之过也。

清·曹颖甫《伤寒发微》

少阳一经，所以主疏泄者有二。一系手少阳三焦，上中二焦属淋巴管，所以排泄汗液。下焦属肾与膀胱，所以通调水道，故古称少阴为寒水之藏。一系足少阳，胆寄肝叶中，与胃为同部，居胃之右，而胆管注于十二指肠之端，与胃底连属。胆汁助消融水谷，实从胃底幽门渗入，而十二指肠必先受之。阳明少阳合病，必自下利者，胃底胆汁，合胃中宿垢而下陷也。少阴篇「少阴病，自利清水色纯青」者即此证。色纯青为胆汁，胆主疏泄，故必自利。其脉不负者为顺，盖惟见弦急滑数而不见少阴微细之脉，犹为少阳阳明正脉。夫少阴负趺阳为顺，即趺阳负少阴为逆，为其水寒而中阳败也。且少阳负趺阳为顺，即趺阳负少阳为逆，为其中气不和而胆火上逆也。惟脉滑而数，乃为阳明正脉，而不见少阳之弦急，并不见少阴之微细，乃为有宿食之脉。金匮云：「下利脉滑者，当有所去，大承气汤主之。」此即其脉不负之说也。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

这条讲阳明少阳合病的证治。

关于这一条是一条还是两条的问题有争议。认为是一条，就是把“脉滑而数有宿食也”和阳明少阳合病合在一起讲。有的注家认为这不是一条，脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤是另一层意思，与阳明少阳没有什么瓜葛，不应当当作一条讲，当作一条不好讲。这是两个观点。我个人同意第二种观点，不合在一起讲，合在一起不好讲，分成两块讲。阳明和少阳合病，阳明属胃，胃属于戊土，少阳病是胆病，胆属于甲木，甲胆乙肝丙小肠，肝属于乙木，这个地方就是《伤寒论》的五行学说的思想。《伤寒论》以阴阳辨证为主，但是这条有五行学说的深刻地联系的思想。所以阳明和少阳合病，有木和土的关系的问题。少阳属木，阳木；阳明属土，阳土。这样，一个是阳明，一个是少阳，都是阳经，都是阳邪为病；而且又有木来克土这样的一个关系。为什么要下利？因为阳明属于胃肠，少阳有病，少阳的木火之气逼迫肠胃之阴，所以要下利。这种下利是热利，不是寒利。这是因为胆主疏泄，阳明肠胃主传导受纳，所以受胆的影响，腑气就疏泄不利。

归纳起来，上升到五行学说，木气来克土，胆的病影响到胃，胃气不和，所以要下利。其脉不负者，顺也，其脉是反映阳明少阳病的脉不负者，负是对胜而言，有胜有负，负是失败，胜就是胜利。如果阳明胃气不受胆木的逼迫和刑吓，胃脉还好，还没反映出来吃亏、受伤，这就是顺。就是说，木之邪还不能行于脾胃，胃气还强。如果是负者，败了，失也，抵抗不住了，正气就失了，失就是正气虚衰，抵抗无力。互相克贼，名为负也，这是张仲景的括号句。凡是克的，都属于贼邪，互相克贼，就是木来克土。互相克贼，名为负也，是一个克贼之象，不是一个顺象。这就完了，到底什么是顺什么是负，没说。症状一个是下利，下利是木火之热来刑肠胃，叫木克土，底下就说出个顺负的问题。阳明是否能胜过胆邪，胜不过就败了。后世注家认为，这个胜负要看看他的脉证。阳明和少阳合病，出现弦脉，下利，说明肠胃不好了，弦脉说明木气胜而土气负，这个病不好治，所以叫木克土。如果不见弦脉，甚至滑脉，或者说是其他的脉，说明木气还没胜、土气还没负，这种比较顺利、比较好。这是注家对这条的解释，增添了脉的内容来反映什么是顺什么是负，只供参考。

《伤寒论》和《金匮要略》原来是一本书，《金匮要略▪脏腑经络先后病》头一条讲肝木克脾的问题，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也，有这样的思想。这条无疑是在这样的思想指导之下。胆病而出现了下利，这个利是热利，不是寒利。这时候如果脉还弦，少阳之气还胜，这叫胆胜而胃负，负者失也，就是失败了。这个病不好治，叫互相克贼，名为负也，是一个克贼的现象。如果阳明之气盛，不受胆木邪气的逼迫，不被它所胜，这叫顺，这个病就好。了解这个精神就可以了。

脉滑而数者，有宿食也。阳明病讲宿食有两条，这是一条。还有一条是大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。这时还可以再泻，用大承气汤，所以然者，本有宿食也。宿食是什么脉？怎么一个情况？没具体说，这条就说了宿食的脉往往是脉滑而有力，数不是主要的，主要是滑，滑脉主宿食。滑脉，痰生百病食生灾，食就是宿食，滑就是宿食的脉。既然有宿食，所以脉就见滑，当然意在言外，这个人要恶食，伤食者恶食，不爱吃东西，而且肚子要疼。第三是下午要发热，而且嗳气有食臭味。这种病大人见得比较少，儿科见得多，因为小孩吃东西没有节制，很容易伤食。所以有腹痛，有午后发烧，脉还滑，还不爱吃东西，肚子胀满疼痛，这就是有宿食。有宿食怎么办？非得用下法。不能用焦三仙、麦芽、神曲，消导不了，非用泻下不可。推陈致新，把一些凝结的食物排泄出去，这个病就好了，所以还得用大承气汤。关于宿食的问题，大家注意了，这就不是伤寒的问题，这讲的是杂病。伤寒是外感的，传到阳明，化燥了，痞满燥坚实，潮热谵语，濈濈汗出；宿食是内科病，就是伤食。为什么说《伤寒论》叫《伤寒杂病论》？从这些条文可以看出它具有这样的内容。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

本条应读为「下利，脉滑而数者有宿食也，当下之，宜大承气汤」，脉滑而数，为里实有热，下利见此脉，为有宿食的缘故，当下之，宜大承气汤。

阳明病本不下利，由于木来克土，故反下利，因以阳明少阳合病冠之。此句和「其脉不负……名为负也」一段文字均为附会五行家言，不足为法，亦可能是后人所附，宜去之。

本条所述下利，即指今之肠炎、痢疾而言。中医治病重在辨证，其以太阳病证出现者，即依汗法解之，以阳明病出现者，即依法下以解之，其以少阳证出现者，即依法和解之。本是活泼泼的，不存任何成见。治痢如是，治它病亦无不如是也。开头的这句话不是本条辨证的依据。

【注】

1.阳明少阳合病，指既有阳明病的不恶寒、但热等，又有少阳病的口苦、咽干等。必下利的必字，一定是也。

2.这段文字是以五行理念来解释阳明少阳合病必下利；阳明属土，脉大；少阳属木，脉弦。若大盛于弦，即木未克土，此为顺(不负)也，不致下利；若弦盛于大，即木来克土，此为负，土被木克，则必下利。古人论病是先由经验掌握治病规律，后求解释。在这个长期的探索中，当时兴什么学说，就尝试用什么学说来解释。本条用五行学说解释，显然是十分牵强的。照仲景书惯例，第一句应为「少阳阳明合病」才是，凡此者，疑为后人所附。下利是本条主证，须知。

3.以脉来辨里有宿食，《伤寒论》中有本条，《金匮‧腹满》中有「脉数而滑者，实也，有宿食」，「脉紧如转索无常者，有宿食也」，「寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食」。阳明病里有热，开始本应能食(参见197条)，但随着里热的伤津烁液，食反不得消化而逐渐成为宿食。如果还没有结滞而影响气血运行，则其脉滑数，若影响到气血运行，则必不滑而涩也。若大便硬，腹气不通，已大实满，脉不当滑矣。本条虽有下利，但脉滑而数者，有宿食也。

阳明少阳合病句非本条的本质，在治疗上亦不足为据。下利，脉滑而数者，实也，以其为宿食，故治从阳明，宜大承气汤。若其人果有少阳证者，当选大柴胡汤矣。

子恒试注

阳明合少阳合病，可能会出现下利的表现，原因是少阳肝胆之木克犯阳明脾胃之土。此时如果脾胃所主的脉象不虚，说明阳明土气未虚，尚可抵抗风木侵犯，预后尚可，故言“顺也”。如果脾胃脉象已虚，或是出现少阳所主之脉，说明阳明土气已虚，不能抵抗风木侵犯，预后不佳，故言“失也”。木盛而犯土曰“克”，土虚而木犯曰“贼”，前者为过盛，后者为不足。二者的结局都是土被木犯，故为“负”也。

脉象滑而数，滑主内有宿食停聚，数主热，日久必然形成阳明燥实之证，应当使用攻下之法，治疗适宜选择大承气汤。

【条文互参】

第172条：太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。

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版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。

前文提要

第236条：阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

第237条：阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。

第238条：阳明病，下之，心中懊憹而烦。胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

第239条：病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。

第240条：病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之。脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。

第241条：大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

第242条：病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒，不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

第243条：食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。

第244条：太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。

第245条：脉阳微而汗出少者，为自和也，汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。

第246条：脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相抟，胃气生热，其阳则绝。

第247条：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。

第248条：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。

第249条：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

第250条：太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。

第251条：得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

第252条：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。

第253条：阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。

第254条：发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

第255条：腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。

自我测验

第256条：阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

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