《金匮要略方论》学习笔记198

痰饮咳嗽病脉证并治第十二/治疗原则

第15条。（一类条文）
《金匮要略》“15．病痰饮者，当以温药和之。”

这就是本篇的重点了。前面那些，第1、2 条是一类条文，后面那些条文都属于二类条文。

“病痰饮者，当以温药和之”- 这一条必须牢牢记住，作为一个中医大学的学生，包括今后从事中医专业者，这一条一定要朗朗上口。这是一个主要的治疗原则。

张仲景都强调了“当以温药和之”，一定要用温药，为什么不叫“补之”，而叫“和之”，这一点，我要对原文作这么几个方面的分析。

“病痰饮者”- 是指得了痰饮病的病人，或者是说痰饮病它应当出现的一系列临床表现，如前所述。

治法上、原则上，强调
“以温药和之”- 为什么说用温药“补之”而叫“和之”？

用温药的道理

一、从痰饮的形成来看“当用温药”。

刚才第12条已经作了一个简要提示，现在我按照中医理论，包括《中医内科学》也学过了痰饮病，我用一个图表来给大家解释。

* 内因： 我已经说过了，脾运失司，中阳素虚。这也说明脾虚不能为胃游溢精气，这是一个主要的病机。

* 外因： 比方说支饮，它有严格的季节性，春冬季节好发，所以我说，
& 感受风寒，冬季多发。刚才讲伏饮，也是强调了得有外感的诱因。
还有，
& 寒湿侵渍，这里面包括几种情况，比方冒雨、涉水、久坐湿地，这些因素，都是造成寒湿的一种情况。
还有，就是
& 饮食劳欲，包括第12条所提到的“食少饮多”，思虑伤心、脾，劳倦伤脾。

实际这些方面的因素，和我们所处的地域、季节特征，都密切相关，包括每个人的生活起居规律失常，都在这个范围之内。
这些外因最终都要影响到脾，脾运失司的问题，还是来说明脾气虚弱，这个病机是脾运失司脾气虚弱。

脾运失司、脾气虚弱，
& 对于肺来讲，是脾对肺上不能输精以养肺；
& 对于肾来讲，是下不能助肾以化水。

& 脾、肺、肾这三者之间失常，都导致了肺失通调，饮邪停聚。
& 当饮邪停聚了之后，对于肾来说肾气不化水也会使饮邪停聚。

肺、肾两者之间，肺失通调以后，饮邪停聚，肾是气不化水，饮邪停聚。
饮邪停聚以后反过来对肺的影响，是痰饮射肺，出现咳喘证加重。
反过来，饮邪又可以害肾，这两者之间都是互为因果的。

当饮邪停聚，一个是肺失通调，造成饮邪停聚，肾不化水造成饮邪停聚，当饮邪停聚，对肺的影响是寒饮射肺，对肾的影响是饮邪害肾。这是互为因果的关系。

怎么来解释水在五脏的问题？
饮邪停聚以后，它就会出现
& 一个是波及五脏，
& 一个停聚在人体的局部，流溢四处。
这就是刚才我们复习的关于水在五脏，以及饮邪有四饮之分，同时还有留饮分属于四饮之中。出现了这样一个局面。

这是从痰饮的形成方面，
& 涉及到脾运的失司，脾胃更加虚弱，上不能输精以养肺，下不能助肾以化水。脾运失司，它本身就要导致饮邪停聚。
& 作为肺来讲，肺失通调，饮邪停聚。
& 对于肾来说，就是气不化水，饮邪停聚。
这种饮邪停聚对于肺来说，寒饮射肺。对于肾来说，饮邪害肾。所以互为因果的关系，导致临床病症不断加重。
​（笔记者总结上述内容画图，看能否看的更清楚？

我想，现在给大家介绍，有一位清代的邹澍（润安），他写了一本叫《本经疏证》的书，《本经》，显而易见，他是对《本草经》对中药方面的认识，但是，在这本书里面，他对水液代谢，可以说对《素问.经脉别论》有所发挥，我现在念给大家听。他说的，等于把我刚才所画出的彼此的关系他用语言给归纳如下：

“饮入于胃，分布于脾，通调于肺，流行于三焦，滤于肾，出于皮毛，归于膀胱”。

注意：“滤于肾”，这个认识很了不起啊，他认为肾是一种“滤”的过程，把津液里面的浊者，从膀胱排泄出去，这个“滤于肾”得通过肾的功能，通过膀胱把津液浊者排除体外。这段话，把水液代谢，肺、脾、肾、三焦、膀胱的关系，说的非常透彻。

他又说：“水者，节制于肺，输引于脾，敷布于肾，通调于三焦、膀胱。”

这是痰饮的形成。我觉的这是复习了我们中医的基础理论。而且又在《素问.经脉别论》论述的基础上，把邹澍在《本经疏证》的认识介绍给大家。

第二、从饮邪的病理特性说“当用温药”。

我刚才讲述的过程当中已经提到了几点饮邪的特性：
一、我们说饮邪的质地，质地清稀。
二、它停留于人体的局部。停留的部位不同，其命名也不同。
三、病机的要点，责之于脾胃。
四、作为饮邪，为阴邪，所以它属于阴寒凝聚。
这四点我在前面都已经说过了。现在我给你归纳。

总体来说，饮为阴邪，有形之邪。过去有一段时间说，肺系咳出来的痰，是有形之邪，作为脾湿生痰，为无形之邪。
​ 我们现在认为，它也属于有形之邪的范围。也有人说它应该是无形之邪，我认为它是有形之邪，不然的话，临床辩证怎么出来的，你化饮化的是什么呀？化的应该是有形的东西。

1.饮邪对于人体的影响，之所以出现了一系列的病证“甚者则悸，微者短气”，轻的话，阻遏阳气，重则伤人阳气。
饮邪和阳气的关系这么密切，等于指导你，为什么要用温药，温药就能振奋阳气，能推动阳气，这是一个。

2.注家给你介绍了，既然它是阴寒凝聚所致，那么“得温则行”，“得寒则凝”。
因此，第一个（给《金匮》作注的）注家，明代的赵以德，在他的书上，写了，作为饮邪“得温则行，得寒则凝”非常朴素的话，告诉你了就得用温药，不能用别的。

这是有关第二点，从饮邪的病理特性分析“当以温药”的意义是肯定的。

第三、用温药的治疗意义。

首先说[选注]里面，它引了魏荔彤的《本义》说：“痰生于胃寒，饮存于脾湿，温药者，补胃阳，燥脾土，兼擅其长之剂也”。温药的作用能够补胃阳，燥脾土，这是一种解释。

还有一个注家，赵以德的《二注》他说“痰饮由水停也，得寒则聚，得温则行，况水从乎气温药能发越阳气，开腠理、通水道也”得是阴邪和阳气的关系，温药有发越阳气的作用，发越阳气可以通调道。

请同学们想一想，
补胃阳，应该选用什么样的温药？ 也就是说四气五味相合，
什么药能够补胃阳？
什么药能够燥脾土？
什么样的温药能够发越阳气、开腠理、通水道？

下课。================上课，

我刚才给大家归纳的痰饮病的形成的原因，如果那么多的原因，归纳起来看，脾胃虚弱是本虚的问题。外因的部分，实际上就是不管哪一种因素，都属于邪。
最后它导致的是脾运失司也好，脾胃虚弱也好，还是脾阳虚是关键。所以阳衰饮聚，本虚标实，这就是痰饮的形成机理。

至少在这个纲目上把握。本虚标实是怎么虚的？
脾胃虚弱，脾运失司。

整个外因，不管是哪一种因素，属于邪气方面的外因是条件，内因是根据。外因必须通过内因而起作用。病机就是阳衰饮聚。这个“阳衰”，一定要责之于脾。

根据上述一个基本认识。选用温药有下述三个含义。

一、补胃阳，必须得考虑温补。（针对本虚）
就应该选甘、温的药物。甘、温能补、能和、能缓，这是甘味的药（温性药）。
取它能温、能补，针对本虚，阳不化气，必须用甘温的药物，达到能温、能补，不管是脾、包括涉及到肾，这得解决阳不化气的问题。这是针对本虚。

二、燥脾土，应该用能够燥湿，性味苦、温的药。（针对标实）
它讲到“燥脾土”，实际上包括对脾湿，要燥湿，同时也要助阳化湿。饮邪“得温则行，得寒则聚”。
所以用苦温的药物，要燥湿，同时要助阳化湿。对脾和胃两者都得兼顾。这是针对“标实”。

三、发越阳气，开腠理，通水道，这一定得用辛温的药物。（针对标实）
辛能行、能散，所以，才能开发腠理，通调水道。这就是行散水湿，通过发汗、利水，这样的一些药物。
发汗，开腠理，利水道。这就是针对“标实”的，给饮邪以出路。

借助温药的作用，特别是能够起到扶助阳气，振奋阳气的作用，使阳气得布，阳气通达，也可以说阳气得到舒展，就会使肺的通调能够下降，脾的转输得以上升。

肺的通调要下降，脾的转输要上行，肾的蒸化开阖，气化功能才能够得以恢复，这还是说为什么药用温药对整个水液代谢会有影响和作用。
以上从三个方面回答了关于“温药”的问题。

*“和之”是什么意思？
和之，- 是平和，调和之意，因为《说文解字》讲，“和，相应也”。

请大家来看，注家的认识，就是刚才念的魏荔彤的《本义》，他说：
“言和之则不专事温补，既有行消之品，亦概其例义于温药之中，方谓之和之而不可谓之补之益之也，盖痰饮之邪，因虚而成，而痰亦实物，必少有开导，总不出温药和之四字，其法尽矣 ”

以上是说，你不要把温燥的药，甘、温补益的药用得太多，也不要行消开导的药用得过偏，应该使它两者之间平横，达到一个相应的水平，是最合理的。

也就是说告诫你，
& 不可以单纯温补，一味地用甘、温的药。
​ 你说本虚，我就去温补。有什么坏处啊？
​ 不利于饮邪的化除，以防碍邪，所以不可专事温补。温补要治其本，但是，又不可单纯地、过用温补，要防止碍邪。那样饮邪不容易化除，不容易化除这一方面的因素要考虑。

& 又不可以，过于用辛开、辛散、温燥的药物。
​ 你说我为了治标实，过于用行消开导之品，不行。不可过于刚燥，目的是以免伤正气。

两者之间怎么协调呢？
就得在温补之中，酌加行消开导之品。
就是苦温的药物，具有行水、消饮、开导，（“开”就是开腠理，“导”，通二便）之功的，这样一些药物，以达到温助补阳，这还是要围绕着振奋阳气，使阳气能够布散，能够推动饮邪化除，以起到温补助阳，行水蠲饮之效。
* 这就是“和之”，而不曰“补之”的意思。

历代注家对“当以温药和之”这个治疗原则的认识。

高学山有《高注金匮要略》他说：“温药和之则阳回气化，而饮自去矣，盖指后文，苓桂术甘汤、肾气丸及大、小青龙汤等剂也。”，
因为咱们最终要解决阳气的问题，要解决气不化水的问题。这所提到的方都代表了“温药和之”的意思。

“温药和之”，总体来说，也是说温运、温化。若说这几个方，苓桂术甘汤、肾气丸、大、小青龙汤，体现“温药和之”之义。就是对水饮来讲，温运、温化之意。解释就到这里。

下面讲
[按语]

第一、“温药和之”是痰饮饮病治本大法，这一篇里面实际上仍然是没有离开从脾肾阳虚立论。
从代表方，苓桂术甘汤，肾气丸，看就是温补脾阳、肾阳以化饮的代表性方剂。也体现了本篇仲景的学术思想，是要解决脾肾阳虚的根本问题，就是气不化水，所以一定要从阳气的振奋、温补作用入手，同时要给饮邪以出路。

关于治本之途，从温脾、温肾入手，对后世有重大的影响。
临床应用上，根据上述的治疗原则，从本篇苓桂术甘汤和肾气丸，体现“温药和之”之义，总结出来的对于饮病，病浅者治脾，病深者治肾，或者说，温脾、温肾。
直接体现温脾阳以化饮，温肾阳以化饮。

& 叶天士，他提倡：“外饮宜治脾，内饮温肾”，这就是他又给发展了，分内、外。

& 清代的李用粹的《证治汇补》，其中专门有一个《饮病篇》，他提到：“初宜分消，次宜调养”病初，轻浅的时候，应该对饮邪给予分消，接下来马上善其后，作以调养，“虚宜补中，久宜暖肾”，久的话，宜暖肾。

& 湖北中医学院在80年代初，写的参考资料里，它叫《金匮要略集释》直接就提到，应该是饮停于上，治在肺，把饮停部位从上、中、下来进行分别说明治肺、治脾、治肾，所以《中医内科学》里面，就说成了，作为饮病，标在肺，本在肾，制在脾，这个说法不是对我们今天所讲“重点在脾”有什么矛盾，也是从本篇温脾阳以化饮，苓桂术甘汤主之，治本的话，温肾阳以化饮，肾气丸法得来的。久病必须温肾，因此，要注意补肾的问题。

比方我们将要讲到“苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之”的问题，同时要引证的就是道家，他们问什么要提出“冬病夏治”的问题。
在夏季，就是6、7、8三个月，
比方我们北方是7、8、9三个月，就开始服用肾气丸，对于支饮也好。狭义痰饮也好，使它在发作上，可以延缓，或者症状减轻，甚至于不发病，有这样的作用。这就是说治其本，它可以有化饮的作用。
​ 以上是关于治理原则。
​
​* 从理论上一定把“当以温药和之”认识为治本的大法。
​* 代表方剂就是苓桂术甘汤、肾气丸。
​ 由于引申之义，在临床应用上，历代都有所发挥，现在我们和《中医内科学》的认识完全一致，给大家做了一下总结。
​