三步开方法学习笔记 32
讲师：资深中医专家 张玉林
第31节承气汤方阵(二）
二、小承气汤
大承气去芒硝，厚朴、枳实亦减
大黄（四两）厚朴（二两） 枳实（三枚）
右三味，以水四升，煮取一升二合，去渣。分温二服。初服汤，当更衣。不尔者，尽饮之，若更衣者，勿服。
208. 阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。
209. 阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。（动态变化）
213. 阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥（热盛伤津的过程），大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。
胃中燥：不是解剖学上的胃，指整个胃肠系统。
214. 阳明病，谵语，发潮热（应为大承气汤，其脉沉实），脉滑而疾者（现脉滑疾，热结较轻），小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。
250. 太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦（里有热，但不重），小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。
251. 得病二三日，脉弱（正虚），无太阳柴胡证，烦躁，心下硬（不典型里实证），至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。须小便利，屎定硬，乃可攻之。宜大承气汤。
374. 下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。
下利：指阳明下利。
三、调胃承气汤
大黄（四两，去皮，清酒洗） 甘草（二两，炙） 芒硝（半升）
右三味，以水三升，先煮大黄、甘草，取一升，去滓，纳芒硝，更右火微煮令沸。少少温服之（试待）。
29. 伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者， 更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
30. 问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言，何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。
阳旦汤：桂枝汤。
30条是解释29条的。
70. 发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。
94. 太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振慄汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。
脉阴阳俱停：死；传抄错误。应：脉阴阳俱微。
105. 伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者， 此为内实也，调胃承气汤主之。
脉当微厥：脉沉细。
123. 太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也。调胃承气汤。
207. 阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。
248. 太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者（里热炽盛，发热犹如热气蒸腾），属胃也。调胃承气汤主之。
249. 伤寒吐后，腹胀满（一定要有）者，与调胃承气汤。
四、桃核承气汤
桃仁（五十个，去皮、尖） 大黄（四两） 甘草（二两） 桂枝（二两） 芒硝（二两）
右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，纳芒硝，更右火微沸。下火，先令温，服五合，日三服，当微利。
106. 太阳病不解（邪入里），热结膀胱（热与血结于膀胱），其人如狂（兴奋狂躁），血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结（疼痛拘急）者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
老年人便秘、虚寒型便秘，不适合用承气汤。
虚症：喜按，阴脉。用健脾止泻方，增加津液，缓解便秘。30克白芍泡水喝。
误治严重者，黑肠病。
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