刘柏龄辨治痹证思路
国医大师刘柏龄从医50余年，在半个多世纪的医疗实践中，积累了大量的临床经验。其究源推理，宗古而不拘泥，独具匠心，遣方用药，屡验屡效。笔者有幸跟师聆听教诲，临摹揣度，每有心得。今将刘柏龄对痹证的认识、经验介绍如下，以飨同道。
“痹”者闭也，即闭阻不通之意，痹证是指人体由于营卫失调，腠理空疏，正气虚弱，风寒湿热邪侵入经络，凝滞关节，引起气血运行不畅，从而使肌肉、筋骨、关节发生麻木、重着、酸楚、疼痛、肿胀、屈伸不利，甚至关节僵直变形的一种病证。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气盛者为行痹；寒气盛者为痛痹；湿气盛者为着痹也。”肌热如火者为热痹。风寒湿热之邪，侵入机体损害筋骨肌肉关节，痹阻经络气血，则有不同的特有症状：如风邪伤之，则上下窜痛，游走而不定；寒邪伤之，则火热灼痛，随痛随肿。在临床上虽有明显的区分，但往往单一出现者少，而淫邪杂合为病者多。只不过因症状不同，各有侧重而已。在治疗上，偏于风者散其风，有寒者散其寒，有湿者利其湿，有热者清其热。但若病邪久久不去，缠绵不愈，而致机体虚寒者，则应扶正祛邪。总之，不外虚则补之，实者泻之的治疗原则。此外经络气血的运行有赖于脏腑功能，若经络气血久痹不愈，势必损及脏腑，又可出现脏腑不同的证候，这在治疗上就需要祛邪不忘兼顾脏腑，泻实必扶助正气。中医一贯强调辨证、审因、论治的原则，离开这个原则，就不称之为中医学“整体观念”“辨证论治”的特点。
痹证见于《素问·痹论》。后世称为“历节病”“白虎历节病”“痛风”等。虽然名称及分类方法不一，但基本上未超出《黄帝内经》的范畴。目前多采用《黄帝内经》病因与证候分类的方法，如行痹（即风痹）、痛痹（寒痹）、着痹（湿痹）、热痹、瘀痹、尪痹等。
行痹主因风气太盛，风为阳邪，其性轻扬，善行而数变，流窜不屈，故行窜周身关节，痛无定处，日轻夜重，舌苔白，脉浮或浮弦。
治则：通络祛风止痛。
方用防风汤加减治（防风、当归、赤茯苓、杏仁、黄芩、秦艽、葛根、麻黄、甘草）。偏寒者，加桂枝；偏热者，加黄柏；有汗者，重用茯苓；无汗者，重用防风、麻黄；上肢痛甚，加川芎、桂枝、姜黄；下肢痛甚，加独活、牛膝、木瓜；腰背痛，加续断、杜仲、桑寄生；胸胁痛，加柴胡、郁金、青陈皮。
痛痹乃寒邪偏盛，寒为阴邪，易伤阳气，阳气虚损，气血无以温煦鼓动，但涩不畅，客于肌表，滞于经络，故肢节疼痛，痛而不移。得热助阳，寒邪疏散，疼痛缓解；遇冷助阴，寒聚凝滞，不通则痛剧。
治则：温经散寒，通络止痛。
方药乌头汤加减（川乌、麻黄、白芍、甘草、黄芪）。偏瘀血者，加五灵脂、苏木、地龙、乳香、没药；上肢痛甚，加羌活、川芎、威灵仙；下肢痛甚，加独活、牛膝、木瓜；腰背痛者，加续断、杜仲、狗脊；表寒重者，加苏叶、荆芥；兼湿者加苍白术、茯苓、生姜等。
着痹为湿邪偏盛，湿邪黏腻重浊沉滞，阻留于肌肉关节之间，故肢节疼痛沉着不移；抑或湿邪阻滞，阳气不宣，则肌肤麻木或漫肿；湿邪伤脾，脾湿不运，湿气停留于内，故舌胖大，脉沉缓。
治则：祛风、除湿、散寒。
方用薏苡仁汤加减（薏苡仁、川乌、苍术、独活、麻黄、桂枝、羌活、当归、川芎、防风、甘草、生姜）。痰多，加胆南星、橘红；有热，加黄柏、石膏；下肢痛甚，加牛膝。
热痹系热邪偏盛，但往往兼有湿邪，热与湿合，熏灼肌肉关节，而致气血郁滞不散，故为肿为痛，痛处灼热，不可触按；亦有出现红斑、皮下结节；热邪伤津故心烦口渴，舌苔黄燥；湿热内郁，则胸脘满闷，大便溏臭，舌苔黄腻，脉见滑数。
治则：偏风热者，宜祛风清热，通络止痛。
方用白虎桂枝汤加减（石膏、知母、桂枝、粳米）；肿热灼痛甚者加黄柏、苍术、忍冬藤、桑枝、豨莶草；偏湿热者，宜清热化湿宣痹，方用二妙散（黄柏、苍术）加薏苡仁、茯苓、泽泻、防己、通草、萆薢；有结节性红斑者加丹皮、香附、莪术、乳香、没药等。
瘀痹多因外伤或痹久不愈，气血凝滞，流注关节，肌肤肿胀；痛如针刺、刀割，且痛处固定不移，拒按，甚或出现皮下瘀斑、结节，关节屈伸不利；舌质暗或有瘀斑，脉细涩或弦细。
治则：活血化瘀，通经宣痹。
方用身痛逐瘀汤（桃仁、红花、当归、川芎，五灵脂、香附、地龙、秦艽、羌活、没药、牛膝、甘草）。有热者，加黄柏、赤芍；挟湿者，加苍术、防己。
尪痹是指关节肿大、疼痛、僵硬、屈伸不利、筋骨萎缩、肢体消瘦、骨骼变形的一种病。严重者可见脊以代头，尻以代踵，肢体废用等表现。本病肝肾虚衰、气血不足是其根本，而郁积热，则是其标。
治则：补益肝肾，强筋壮骨，通经活络为宜。
方用自拟尪痹汤（熟地、鸡血藤、骨碎补、川续断、淫羊藿、豨莶草、桑寄生、鹿衔草、肉苁蓉）。有热者，加忍冬藤、黄柏、知母，熟地易生地；兼寒者，加麻黄、桂枝、制附片；肿痛不消者，加薏苡仁、汉防己、泽泻、炙乳香、炙没药、醋制延胡索等治之。
临床治痹必辨其因，察其邪之所偏盛，凡全身疼痛难以转侧，肢体重着，甚或顽麻，小便深黄，舌苔黄腻，脉濡者湿也，薏苡仁、萆薢、蚕沙为必用之品；凡肢节疼痛，游走不定者，风也，宜选用鸡血藤、海风藤、络石藤等祛风之药；凡久病或老年患者，症见腰膝酸软、冷痛，遇气候寒冷则增剧，舌苔白，脉沉，乃肝肾不足，精血内枯，骨乏濡养，非血肉有情之品难以收功，每用鹿茸片、狗骨、熟地、肉苁蓉、杜仲等最有功效；凡痹久病深或老年人，治宜扶正气，调营卫，从本缓图，不可过用疏散风燥类药，强求速效则不达，黄芪和五加皮益气强筋，固表除痹，标本兼顾，为必选之品。
综上所述，痹证的病机复杂，涉及范围较广，治疗难度较大，许多现象和问题尚待研究，但我们相信，随着医学的不断发展，对痹证的认识，也将会不断地深化。（李成刚
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